Šeimos gydytojų mokymas

Consultation – Liaison Psychiatry In The General Hospital: The Integration Of Service And Training

G. Daubaras

Vilnius University Hospital, Vilnius, Lithuania

General Practitioners (GP s) are a disparate and heterogenerous group of physicians with a wide variation in their interest, skills, and capabilities in handling mental health and psychiatric problems. Such problems may occupy up to 40-70 % of their time, which are often interwoven with physical complaints. They only regard a small proportion of problems to be “psychiatric“. The rapid growth of psychotherapy and physicians of internal medicine are based ( on September 1992).  The Family practice literature defines four significant aspects of training of family practice residents:

   What is taught (content),

   How material is taught (implementation),

   Where teaching should take place (location),

   Who teaches (teaches).

These aspects of GP s training are discussed. In brief, the teaching programme of GP s placed in consultation – liaison unit could evolve and incorporate new ideas and approaches for dealing with patient’s psychosomatic and psychiatric problems.

 Baltic Sea Conference on Training in Medical Psychology, Psychotherapy and Psychosomatics, Vilnius/Lithuania/September 7-10, 1994.

O geresnių antidepresantų nėra

O geresnių antidepresantų vaistinėse nėra …

Per pastaruosius dešimtmečius Lietuvos žmonės nebuvo lepinami vaistais, skirtais depresijoms gydyti. Labiausiai visiems žinomi – tai amitriptilinas, triptizolis, melipraminas, pirazidolis, anašranilis. Tikriausiai tik specialistai – psichiatrai- prisimena mianseriną, ludiomilį, herfonalį, petililį, kurie prieš keletą metų buvo trumpai pasirodę vaistinėse. Nepriklausomybės metais šių vaistų beveik neliko,antidepresantų vaistinėse kai kada reikėdavo laukti net apie mėnesį. Taigi jei ne išganingoji labdara, daugelio iš mūsų šiandien gal ir nebūtų.

Per dvejus trejus metus į mūsų šalį plūstelėjo kone visi pasaulyje žinomi antidepresantai – monocikliniai ir bicikliniai, tricikliniai ir tetracikliniai. Čia pateiktoje lentelėje nurodoma daugiau kaip 60 vaistų pavadinimų, jų paros dozė, pagrindinės savybės ir skilimo pusperiodis. Visus šiuos vaistus, o gal ir daugiau, ligoniai gaudavo Vilniaus labdaros vaistinėje. Deja, tikėtosios pagalbos rezultatais kažin ar galima džiaugtis. Ir labiausiai dėl to, kad vaistų pavadinimų skaičius atvirkščiai proporcingas kiekiui. Juk pirmą kartą susirgus depresija gydymas trunka nuo pusės iki vienerių metų, pasikartojus depresijai gydymas vaistais rekomenduojamas dvejus trejus metus, o labdaros vaistų geriausiu atveju užtekdavo mėnesiui ar dviem… Nori nenori pradėtą vartoti vaistą tekdavo keisti kitu, ir taip toliau. Tačiau apie labdarą reikėtų kalbėti palankiai. Svarbiausia, gydytojai susipažino su visu spektru antidepresantų, susintetintų per pastarąjį trisdešimtmetį, praktiškai taikė vaistus ligoniams gydyti, pagaliau galbūt net tikėjo netolimoje ateityje pačius geriausius medikamentus visada rasti Lietuvos vaistinėse.

Labiausiai reikėtų vaistų, kurie tiktų pagyvenusiems žmonėms gydyti. Ką reikėtų pasirinkti? Atsakymą į šį klausimą galime rasti pasklaidę informacinį leidinį apie tarptautinę konferenciją psichofarmakologijos klausimais, kuri 1990 metais įvyko Japonijoje. Pateikiame konferencijoje skaitytų pranešimų santrauką apie vyresnio amžiaus žmonių gydymą antidepresantais ir to gydymo pavojus.

Vyresnio amžiaus žmonių gydymas antidepresantais. Vyresni žmonės greičiau reaguoja į pašalinį vaistų poveikį, todėl juos skiriant pirmiausia reikia nustatyti tikslią diagnozę. Depresijos simptomų būna ir sergant somatinėmis ligomis, tad svarbu neapsirikti – tas ligas pirmiausia ir reikia gydyti. Klasikinė depresija dažniausiai gydoma antidepresantais. Plačiausiai paplitę tricikliniai antidepresantai (amitriptinas, melipraminas, doksepinas). Juos skiriame ir pagyvenusiems žmonėms, tačiau dėl pašalinio šių vaistų veikimo, ypač širdies plakimo, burnos sausumo, vidurių užkietėjimų  , ligoniai nenori jų vartoti. Ilgokai reikia laukti ir gydymo efekto – 2-3 savaites, o neretai ir ilgiau arba toliau tęsti kartais net apie metus laiko palaikomąją terapiją. Staiga nustojus gydyti antidepresantais, gali padaugėti somatinių simptomų, padidėti nerimas, sutrikti miegas, vėl gali grįžti depresija. Vakarų šalyse dabar populiarūs naujos kartos antidepresantai – monocikliniai, bicikliniai, tetracikliniai. Štai vieno iš jų – fluoxetine (prozac), depresiją gydant pakanka 20 mg kapsulės (gerti) per dieną, kuri atitinka terapinę amitriptino, melipramino (150-300 mg) dozę. Tačiau dėl virškinamojo ir žarnyno trakto sutrikimų, nemigos ir nerimo neretai tenka nutraukti šiuos vaistus.

Pagyvenusiems labiausiai tinka trazodonas ir mianserinas. Mianserinas terapiniu efektyvumu prilygsta melipraminui, amitriptilinui, dothiepinui, trazodonui ir maprotilinui, betyra saugesnis. Jis sukelia nedaug anticholinerginio pašalinio veikimo požymių, silpnai veikia kardiotoksiškai. Šis vaistas veikia ir anksiolitiškai (raminančiai), mažai trikdo pažinimo funkcijas. Retai gali būti kraujo diskrazija (agranulocitozė) – vienam iš 100 000. Tai minimali rizika, ir ji negali būti vaisto skyrimo kontraindikacija. Vidutinė paros dozė – 30-90 mg. Šiuo vaistu depresijos gydytos ir 250 mg doze per parą. Paprastai vaistas geriamas vieną kartą – prieš naktį,tačiau kai kada dėl psichologinių, o ne dėl farmakologinių savybių gydytojai paros dozę skiria per tris kartus. Mianserinas labiausiai tinka sergantiesiems širdies ligomis, kai kartu gydoma ir nuo hipertonijos, inkstų, kepenų, prostatos ligų, taip pat turintiems polinkį į savižudybes. Šis vaistas skiriamas ir tada, kai dėl pašalinio vaistų poveikio neįmanomas gydymas kitais antidepresantais. Labai tinka ambulatoriniam gydymui.

Mianserino privalumai, ypač vyresnio amžiaus žmonėms: nepablogina pažinimo funkcijų (atminties dėmesio), mažas anticholinerginis poveikis (burnos sausumas), netrikdo širdies laidumo, anksiolitinis veiksmas, nepavojingas perdozavus. Pavyzdžiui, maprotilinas panašus į mianseriną,tačiau jį vartojant dažniau pasitaiko mieguistumas, burnos sausumas, vidurių užkietėjimai, širdies plakimai. Apskritai 20 proc. pacientų yra rezistentiški antidepresantams (t.y. gydymas nepadeda), todėl reikia taikyti kitas gydymo metodikas: psichoterapiją arba elektros traukulinę terapiją. Pagyvenusiems žmonėms, tiek vyrams, tiek moterims, nuo triciklinių antidepresantų, nepaisant to, kad jie skiriami 10-20 proc. mažesnėmis dozėmis, gali būti ūminių pašalinių reiškinių. Dažniausiai tai širdies veiklos sutrikimai ir hipotenzija. Kardiotoksiškai veikia paprastai tuos ligonius, kurie kartu dar serga įvairiomis širdies ligomis. Kad nebūtų komplikacijų, vyresniems nei 50 metų asmenims skiriant triciklinius antidepresantus reikia padaryti elektrokardiogramą. Aktyvuojantys antidepresantai turi didesnį pašalinį poveikį negu sedatyvūs (turintys migdomaąjį poveikį). Per didelė triciklinių antidepresantų koncentracija kraujo plazmoje gali sukelti centrinės nervų sistemos intoksikaciją. Jos požymiai: padidėjęs dirglumas, sumažėjusi dėmesio koncentracija, gilėjanti depresija ir socialinė izoliacija. Šie požymiai kartais suklaidina gydytojus: nustatomas depresijos progresavimas ir papildomai skiriama antidepresantų. Antroje stadijoje prasideda galūnių tremoras ir ataksija – tada kartais skiriamas dar vienas anticholinerginis vaistas, pavyzdžiui, parkopanas, ciklodolis. Tai antra klaida. Toliau gali prasidėti psichozė (haliucinacijos, kliedesiai, mąstymo sutrikimai), o gydytojai paprastai skiria neuroleptikus. Toks vaistų derinys pagyvenusiems žmonėms gali sukelti organinius sutrikimus, t.y. atsiranda dezorientacija, atminties sutrikimai, sumišimas, ažitacija (susijaudinimas, neramumas), nustatomas organinis toksinis sindromas. Traukulinis, panašus į epilepsijos, sindromas gali būti bet kurios stadijos ir rodo centrinės nervų sistemos intoksikacijos evoliucijos pabaigą. Centrinės nervų sistemos intoksikacijos simptomų evoliuciją galima pavaizduoti tokia schema:

Afektiniai	Motoriniai	Psichoziniai	Organiniai
Blogėjanti nuotaika	Tremoras	Mąstymo sutrikimai	Dezorientacija
Padidėjęs dirglumas	Ataksija	Haliucinacijos	Letargiškumas
Sumažėjusi dėmesio koncentracija	Traukuliai	Kliedesiai	Ažitacija
			Sumišimas

 JAV užregistruotos 25 staigios mirtys nuo standartinių terapinių triciklinių antidepresantų dozių. Visiems ligoniams po mirties vaistų koncentracija kraujo plazmoje viršijo leistiną normą. Norint išvengti minėtų komplikacijų, reikia reguliariai matuoti vaistų koncentraciją kraujo plazmoje specialiais monitoriais.

Aprašyti dažniausiai pasitaikantys antidepresantų veikimo pašaliniai reiškiniai verčia susimąstyti, bet pasirinkti kitų, kaip amitriptilino ar melipramino, neturime iš ko, nes mūsų vaistinėse naujesnių, saugesnių antidepresantų paprasčiausiai nėra. Ir toliau tenka gydyti pagyvenusius žmones pavojingais antidepresantais (amitriptilinu, triptizoliu, melipraminu), dažnai skiriant jų mažesnias, nepakankamas dozes.

Labdara baigiasi. Gerai kad per trumpą laiką galėjome bent susipažinti, pačiupinėti įvairių šalių bei firmų antidepresantus, jų pagalba išgydyti vieną kitą ligonį. Tačiau ateitis kelia nerimą: kuo gydysime toliau Lietuvos žmones?

Antidepresantai

Grupė	Bendras pavadinimas	Sinonimai	Dozė, mg	Savybės	Skilimo pusperiodis
Monocikliniai	Fluoxetine	Prozac,Fluctin	20-80	5-HT pernešimo inhibitorius. Be depresijų, taikytasgydymui nuo nutukimo ir rūkimo	1-3 dienos
	Fluvoxamine	Fevarin,Floxyfral	50-400	5-HT pernešimo inhibitorius. Nuo endogeninių ir neurozinių depresijų. Neturi sedatyvinio, antihistamininio ir anticholinerginio poveikio	15 val.
	Viloxazine	Vivalan	150-300	Norepinefrino pernešimo inhibitorius. Neveikia ar mažai veikia anticholinergiškai	3,5-11,4 val.
	Medifoxamine	Cledial	150-300	Nuo depresijų ir nerimo būsenų. Neturi anticholinerginio poveikio	–
Bicikliniai	Trazodene	ThombranPragmarel Trittiko, Desyrel	100-600	Serotonino inhibitorius. Turi anksiolitinį poveikį, mažą anticholinerginį poveikį. Nuo įvairių depresijų	13 val.
Tricikliniai	Dibenzepine	Noveril retard, Noveril	240-720	Nuo endogeninių depresijų	4 val.
	Tianeptine	Stablon	25-50	Anksiolitinis (be sedatyvaus) poveikis. Skatina serotonino paėmimą. Nuo endogeninių ir reakcinių depresijų	2-5 val.
	Amoxapine	Defanyl,Asendin	100-500	Nuo ūminių ir vidutinio sunkumo depresijų. Turi neuroleptiko savybių	30 val.
	Amineptine	Survector	100-300	Greito veikimo antidepresantas. Dopaminerginis veikimas. Stimuliuoja, didelėmis dozėmis blokuoja serotonino aktyvumą. Gražina seksualinį potraukį	24 val.
	Dothiapin,Dosulepin	ProthiadenIdom	75-150	Nuo įvairių depresijų. Kaip papildoma priemonė nuo skausmo sindromo	18,5-21,5 val.
	Lofepramine	Gamonil	100-200	Mažiau sedatyvus ir turi mažesnį anticholinerginį poveikį negu imipraminas	5 val.
	Trimipramine	SurmontilStangyl	75-400	Nuo įvairių depresijų. Sedatyvus veikimas. Taikytas gastroenterologijoje, mažina rūgštingumą	8 val.
	Metapramine	Timaxel	200-600,75-100	Neturi anticholinerginio poveikio. Padidėja norepinešrino apykaita	7 val.
	Opipramol	Insidon	150-300	Raminantis. Nuo įvairių depresijų. Efektyvus nuo nerimo, insomnijos, elgesio sutrikimų	6-24 val.
	Amitriptyline	Saroten,Elavil, Endep, Equilibrin Redomex, Amineurin Novoprotect	100-300	Raminantis veikimas. Taikytas kaip papildoma priemonė naktinio šlapimo nelaikymo, anoreksijos ir skausmo, t.y. diabetinės neuropatijos gydymui. Mažina nuo neuroleptikų atsiradusius motorinius sutrikimus	9-25 val. Vyres-niems nei 72 metų 37,3 val.
	Nortriptyline	Nortrilen	40-150	Norepinefrino ir serotonino pernešimo inhibitorius. Silpnas sedatyvus veikimas	39 val.
	Doxepin	Sinequan,Sinquan, Aponal, Qitaxon	75-300	Ryškus nerimą mažinantis poveikis. Gali būti skiriamas kartą per dieną. Stereoselektyvus poveikis – antidepresinis ir antipruritus (nuo niežulio)	17 val.
Tetracikliniai	Mianserin	Tolvin,Athymil Prisma	30-90	Silpnos anticholinerginės savybės ar jų neturi. 5-HT2 inhibitorius. Blokuoja alfa2 adrenerginius receptorius, dėl to padaugėja norepinefrino	14-33 val.
	Maprotiline	Ludiomil,Kanopan Deprilept, Psymion Mirpan	75-225	Norepinefrino sugrąžinimo inhibitorius. Užregistruoti epilepsijos priepuoliai. Turi mažą anticholinerginį ir kardiotoksinį poveikį	58 val.
AMAO inhibitoriai	Toloxatone	Humoryl	660-1000	Nuo depresijų. Neturi anticholinerginio poveikio	0,5-2,5 val.

 Sveikata  1994, Nr. 5, 32-34.

Šizofrenijos diagnostika

ŠIZOFRENIJOS DIAGNOSTIKA

Lietuvos psichiatrai iki šiol neturėjo psichikos ligų diagnostikos vadovo. Šio metu pasaulyje remiamasi Amerikos psichiatrų asociacijos psichikos ligų diagnostikos kriterijais DSM-III-R  ir tarptautine klasifikacija ICD-9, patvirtinta Pasaulinės sveikatos organizacijos. Bus priimta nauja tarptautinė ligų klasifikacija ICD-10. Skaitytojams pateikiame bendruosius šizofrenijos diagnostikos kriterijus, parengtus pagal šį vadovą.

Šizofrenija – grupė sutrikimų, kurių esminis bruožas yra neįprastas mąstymas ir suvokimas, efektų neadekvatumas ar blausumas. Sąmonė, intelektas paprastai išlieka, tačiau pažinimas pamažu gali silpnėti. Liga paliečia svarbiausias asmenybės funkcijas: individualumą, unikalumą, savireguliavimą. Atsiranda jausmas, kad pačios intymiausios mintys, jausmai, veiksmai žinomi aplinkiniams arba su jais padalyti. Gali atsirasti klaidingi įsitikinimai, kad natūralios ir antgamtinės jėgos, veikdamos kūną, sukelia neįprasta kančias, trikdo mintis ir veiksmus. Asmuo gali save laikyti visų įvykių centru, nuo kurio priklauso visa, kas aplinkui vyksta. Būdingos klausos haliucinacijos, komentuojančios subjekto elgesį ar mintis. Sutrinka suvokimas: spalvos ir garsai gali būti labai gyvi ar kokybiškai pasikeitę. Elementarios reiškinio, objekto savybės gali būti svarbesnės nei visas reiškinys ar objektas, situacija. Anksti atsiranda suglumimas. Jis reiškiasi tikėjimu, kad kasdieninės situacijos, įvykiai turi specialią, paprastai blogą reikšmę individui. Periferinis ir klaidingas mąstymas, paprastai slopinamas normalios mąstysenos, tampa vyraujantis. Tada jis pasidaro neapibrėžtas, elipsinis, nesuprantamas, kalba nesuvokiama. Minčių eiga dažnai nutrūksta ir įterpiamos su ja nesusijusios frazės ar sakiniai. Dėl to mintys gali atrodyti tarsi “išimtos“ kažkokios išorinės jėgos. Nuotaika dažniausiai esti  paviršutiniška, nepastovi, neatitinkanti vietos. Jausmo dvilypumas ir valios sutrikimas pasireiškia inercija, negatyvizmu ar stuporu (sustingimu). Gali būti judėjimo ir elgsenos pakitimų (katatonija). Liga gali prasidėti ūmiai, aiškiu elgesio sutrikimu arba nepastebimai, kai keistas elgesys ir mintys atsiranda laipsniškai. Ligos eiga labai įvairi, lėtinė ir paūmėjanti. Sutrikimo pabaiga įvairi. Ligonis beveik visai ar visiškai pasveiksta, išskyrus tam tikrą dalį, kurios skaičius skiriasi priklausomai nuo gyventojų grupių, jų kultūros. Vyrai ir moterys serga vienodai. Moterys pradeda sirgti vyresnio amžiaus.

Nors griežtai apibrėžtų sindromų nėra, praktiniais sumetimais jau minėtus galime skirti į grupes, svarbias diagnostikai:

1. Minčių atgarsis (aidas), minčių “įdėjimas“ ar “išėmimas“ ir minčių “transliavimas“.
2. Kontrolės, poveikio ar pasyvumo neteisingas supratimas, kliedesys, kūno ir galūnių judesių ar specifinių minčių, veiksmų ar pojūčių klaidingas supratimas ir apgaulingas suvokimas.
3. Haliucinaciniai balsai, komentuojantys paciento elgesį ar tarpusavyje diskutuojantys apie pacientą, ar kitokie haliucinaciniai balsai, atsirandantys iš kai kurių kūno dalių.
4. Pastovūs kliedesiai (įkyrūs klaidingi įsitikinimai), susiję su kitais dalykais kurie neatitinka susiklosčiusios kultūros sanklodos ar visiškai negalimi, kaip antai religinis ar politinis tapatumas (žmogus identifikuoja save su įžymia asmenybe), antžmogiška galia ir sugebėjimais (t.y. sugebėjimas valdyti orą ar palaikyti ryšį su kitomis planetomis).
5. Bet kokio modalumo pastovios haliucinacijos, lydimos trumpalaikių ar pusiau susiformavusių kliedesių be aiškaus efektų turinio ar nuolatinių savęs pervertinimo idėjų, pasitaikančių kasdien, ištisas savaites ar mėnesius.
6. Minčių eigos nutrukimas ar perdirbimas, pasireiškiantis jų padrikumu ar neturinčia ryšio kalba, taip pat kalbos naujadarais (neologizmais)
7. Katatoninis elgesys, kaip antai susijaudinimas, kūno laikymas nenatūraliose pozose ar vaškinis lankstumas, negatyvizmas, nebylystė ir sustingimas.
8. “Negatyvūs“ simptomai: ryški apatija, kalbos skurdumas ir emocijų bukumas ar neatitikimas (šie simptomai socialinės izoliacijos ir socialinės veiklos silpnėjimo priežastis). Gydant neuroleptikais ir dėl depresijos gali atsirasti panašių reiškinių. Diagnozuojant šizofreniją į tai reikėtų atsižvelgti.

Diagnozuoti šizofreniją galima esant mažiausiai vienam labai aiškiam simptomui (ir paprastai dviem ir daugiau mažiau aiškiems), priklausančiam vienai iš minėtų 1-4 grupių. Galima remtis ir mažiausiai dviejų grupių simptomais iš 5-8 grupių. Simptomai turi reikštis mėnesį ar ilgiau. Sutrikimai, atitinką šiuos požymius, bet pasireiškiantys trumpiau negu mėnuo (nepaisant gydymo), turėtų būti vertinami kita diagnoze – į šizofreniją panašia psichozine būsena. Jai šie simptomai esti mėnesį ir ilgiau, galima diagnozuoti šizofreniją.

Kartais sunku nustatyti ligos pradžią. Ankstyvieji sutrikimo požymiai – darbo ir socialinės veiklos interesų praradimas, nebesirūpinimas savo išore ir higiena, žmogų apėmęs nerimas ir švelni depresija, išsiblaškymas gali tęstis ištisas savaites ar net mėnesius. Todėl ligos pradžią ir diagnostikai būtiną mėnesio trukmę pradedame skaičiuoti tuomet, kai atsiranda simptomai, išvardyti 1-8 grupėse, o ne ankstyvieji (prodrominiai) požymiai.

Šizofrenija nediagnozuojama, jei yra depresija ar manija, išskyrus tuos atvejus, kai simptomai atsirado ankščiau nei afektiniai sutrikimai. Jei šizofrenijos ir afektiniai simptomai vystosi drauge ir vienodai balansuoja, diagnozuojamas šizoafektinis sutrikimas. Esant aiškiai smegenų ligai ir intoksikacijoms ar abstinencijų būsenoms, šizofrenija nediagnozuojama.

Šizofrenijos eigos pavyzdžiai:

a)      nenutrūkstama,

b)      epizodinė, progresuojant asmenybės “deficitui“,

c)      epizodinė, reiškiasi stabilus asmenybės “deficitas“,

d)      grįžtama epizodinė,

e)      dalinės remisijos,

f)        visiška remisija,

g)      kiti pavyzdžiai.

Šizofrenijos formų yra įvairių: paranoidinė, hebefreninė, nediferencijuota katatoninė, rezidualinė, paprasta ir kitos.

Versta iš I.C.D.-10 1990 Draft of Chapter V  Mental And Behavioural Disorders Diagnostc Criteria And

Dignostic Guidelines WHO Geneva 1990

Išvertė: GINTAUTAS DAUBARAS

Sveikata, 1994, Nr. 1, 40-41.

Nerimo sutrikimai

Prevalence of Anxiety Disorders Amongst General Hospital Inpatients

G. Daubaras, Vilnius University Hospital, Adult Policlinic, Vilnius, Lithuania

There is a striking lack of studies of anxiety disorders in General Hospital in Lithuania.

The aim of the study was to identify patients with anxiety disorders in Vilnius 3^rd clinical Hospital, to determine prevalence and nature of problems.

Methods: we conducted consultation in three hospital departments: gastroenterology and two medicine. Patient Registration Form developed in ECLW was used for selection of datas and analysis. During a period of 2,5 months in 1992 were seen by consultant psychiatrist 160 patients (53,2 % of all admitted) and there after during a period of 1,5 month 110 patients, age over 65 years (81,5 % of admitted with age over 65 years).

Results: of 80 patients with anxiety disorders women predominated by ratio 5,7:1, the most frequent age group was 65-74 years (40 %), 55 % of patients were over 65 years. Only 12,5 % of all patients had a previous history of psychiatric admissions or consultations and about 84 % physical care in hospitals during last five years. Anxiety disorders were the most frequent psychiatric diagnoses (ICD-10) -29,6 %; of which 11,1 % was Agoraphobia with panic, 4,8 % Organic anxiety, 4,1 % Generalized anxiety, 3,3 % Panic and 6,3 % other anxiety disorders. The somatic diagnoses, length of stay, level of functioning, level of disablement, outpatient aftercare are also discussed.

Conclusion: very high prevalence of Anxiety Disorders has been found. The majority of patients with psychiatric and medical comorbidity are not treated in the mental health sector due to lack of these services in General Hospitals and Policlinics.

  12^th World Congress of Psychosomatic Medicine, Bern/Switzerland, 29 August-2 September 1993

Konsultacinė-liazon psichiatrija

Consultation/Liaison Psychosomatic and Psychiatry around the Baltic Sea

First findings from the ECLW Collaborative Study

Thomas Herzog*, Ulrik F. Malt**, Pekka Tienari***, Gintautas Daubaras****, Friedemann Ficker*****, Barbara Stein*, Frits J. Huyse*******, Antonio Lobo ******* and the European Consultation Liaison Workgroup (ECLW)

 Dept. of Psychotherapy and Psychosomatic Medicine, Freiburg University, Germany (West)

**             Dept. of Psychosomatics and Behavioural Medicine, Oslo University, Norway

***           Dept. of Psychiatry, Oulu University, Finland

****         Adult Policlinic, Vilnius University, Lithuania

*****       Dept. of Psychiatry, Medical Academy Dresden, Germany (East)

******     Dept. of Psychiatry, Free University Amsterdam, Netherlands

*******   Dept. of Psychiatry, Zaragoza University, Spain

 Manuscript for publication in:

    Speidel H & StrauB B (Eds.): “New Society – New Models in Medicine”, Stuttgart,    New York, Schattauer

 Abstract

Psychological disturbance in medically ill patients and the medical presentation of psychological disorder (e. g. somatization) have great impact on the well-being of patients, the quality and cost of health care. They are the central target of applied psychosomatics, esp. consultation/liaison (CL) services. The insufficient availability and low utilization rate of such services can lead to inappropriate treatments and unnecessary costs. Almost nothing is known about the impact of different organization of services and different traditions of psychological medicine on the provision of CL services and their outcomes, even though these issues are of great practical and political importance at a time of ever soaring health costs and diminishing recourses.

Previous research has focused on single site studies using more or less idiosyncratic measures. Supported by the European Community, the European Consultation Liaison Workgroup on General Hospital Psychiatry and Psychosomatics (ECLW) is engaged in a collaborative study of psychological (CL) practice across Europe in which approx. 70 centres from 12 European countries participate. By December 1992, approx. 4500 consecutive consultation episodes from 3 Norwegian, 6 Finnish, 1 Lithuania, 2 East-German and 10 West-German centres are registered using standardised reliable and comprehensive measures. A subset of these data (approx. n=4000 and relevant background informations are used to compare different CL services around the Baltic Sea and their respective impact.

 Introduction

Mental health disorders and psychosocial factors often complicate course and unfavourably effect the outcome of medical illness (co-morbidity), thereby increasing human suffering and economic costs (Zook & Moore 1980, Fulop et al. 1987). Among these disorders are psychiatric problems previously undetected (e. g. substance abuse), psychiatric complications of medical illness or treatment (e. g.  Confusional states), reactions medical illness (e. g. adjustment disorders) and psychiatric disorders presenting with physical symptoms (e. g. somatoform disorders). In 10-15% of medical/surgical general hospital patients, mental health disorders and problems need special assessment or treatment during inpatient stay (Mayuo & Hawton 1986, Stuhr & Haag 1989). This is the task of “consultation liaison” (CL) services, which can significantly improve diagnosis and treatment and reduce costs (e. g. shortening inpatient stay) (Strain et al 1991). Consultation means giving counsel to colleagues on specific request concerning a specific clinical problem. Liaison means the presence of a psychosocial consultant in the somatic department at least once a week independent of a request, e. g. through participation in ward rounds.

There is a great variety of approaches to physical, mental and social health care. Main issues are  1.)whether and how mental and physical health care can and should be integrated in one team or even one person and how this person/team can be trained towards this end, 2.) the relative importance of biological and psychological interventions, 3.) the adequacy of certain theoretical positions (psychoanalytic, learning, systemic and biological theories) and of the tochnological rules derived from them. These issues are important for the evaluation of the relative merits of liaison vs. “simple” consultation services and of specialised psychosomatics vs. general (hospital) psychiatry (for details see Herzog & Hartmann 1990, Herzog 1991, Herzog et al. 1993), but they have not been studied empirically across centresand orientations.

The term “psychosomatics” has several meanings and quite a different standing in different countries and traditions. We use it in a broad sense to encompass the diagnosis and treatment of (general hospital) patients with physical complaints or disorders by experts of psychosocial medicine. As a discipline it is best established in Germany, where it is distinct from psychiatry. We refer to data from West-German psychosomatic (“W-Psm”) and psychiatric (“W-Psy”) services in order to look at the possible impact of specialised services (Stein et al. 1993).

The ECLW Collaborative Study

The European Consultation Liaison Workgroup on General Hospital Psychiatry and Psychosomatics (ECLW) was founded as an informal group of CL practitioners and researches from 14 European countries in order to further clinical and scientific exchanges and to enhance the field with respect to research, training and the development of standards (Huyse & ECLW 1991; Mayou, Huyse & ECLW 1991). It has launched the collaborative study “The Effectiveness of Mental Health CL Service delivery in the General Hospital”, which is still in the last stages of data collection (Herzog et al. 1992, Huyse et al. 1992). The study is supported by the European Community and – in Germany – by the Robert Bosch Foundation. It’s goals are the multi-site description of CL services, the assessment of their impact, the identification of factors concerning the quality of their performance and the provision of European and national guidelines, thereby laying the ground for epidemiological and controlled intervention studies, the development of feasible screening instruments and the implementation of quality assurance programs. It focuses on adult inpatients. As some psychiatric disorders (e. g. depression) show seasonal variation, consecutive referral are documented over a one year period. By December, 1992, 250 CL practitioners from different professional, cultural and theoretical backgrounds in 70 centres in 12 European countries had registered 16000 cases.

The study required 1.) the development of a set of instruments to describe the relevant variables in sufficient detail across a large variety of mostly unknown settings (Table 1), 2.) the recruitment, training and (reliability) testing of participating consultants, 3.) the development of an administrative infrastructure and software technology for data entry and analysis.

Table 1: Instruments used in the ECLW collaborative study

Patient-Registration-Form (PRF)Admission characteristics Referral characteristics Sociodemographic variables Medical and psychiatric history up to 3 medical diagnoses (ICD-9) up to 3 psychiatric diagnoses (ICD-10) clinical states at CL intake and discharge CL input (time, diagnostic and therapeutic interventions)	Consultant Questionnaire (Form IV)sociodemographic variables general professional experience, training, status and theoretical orientation CL related experience, training and attitudes actual job description
Description of CL-Service (Form III)institutional characteristics personnel characteristics types and extent of existing CL cooperation special services provided availability and organization of services use of documentation and diagnostic systems research
Description of other Psychosocial Services (Form II)Detailed description of other (concurring) psychosocial services
Description of Hospital (Form I)type of hospital and owner populations served treatment places and specialities present number of admissions and length of stay way of calculating costs/way of payment patient characteristics (by department) personnel characteristics (by department)

A manual based comprehensive instrument for the description of patients, referral patterns and CL interventions, the patient registration form PRF, was developed based on previous work in the United States (MicroCares consortium), the Netherlands and Germany, extensive field testing and consensus meeting in the ECLW. Great care was taken to allow for the registration of cost-relevant aspects (time spent on consultations, concurrent and  previous treatment etc.) (ECLW 1990a).

Psychiatric diagnosis in medically ill patients presents special problems. The WHO International Classification of Diseases ICD-10 chapter F “Psychiatric Disorders” was adapted for  use in the general hospital environment (ECLW 1990b).

CL deals with a population of referred patients. Many key variables (e. g. consult rate) require detailed background information. A set of instruments was developed to obtain operationally defined background variables (cf. Table 1) concerning the general hospital, other available psychosocial services, the participating CL service and the participating individual consultants (Herzog, Stein & ECLW 1992). Established concepts of quality assurance (structural, process and outcome quality, “standards”, Huyse et al. 1992b) and psychotherapy (“generic model of psychotherapy”, Orlinsky & Howard 1986) provided the conceptual frame work. The consultant questionnaire (Form IV) allows to match consultant and patient characteristics and to explore questions regarding standards of training as well as individual influence of diagnostic and therapeutic procedures. The description of CL services (Form III) is at the heart of the study’s main questions and specifically required for the determination of standards. The detailed assessment of concurring other psychosocial services (Form II) protects against bias and helps to provide a “complete” description of all psychosocial services in the general hospital and a first estimate of their relative contributions. Without the description of hospital (Form I) little use could be made of the patient related data (Huyse et al. 1992). If possible the findings will be related to national surveys of CL services, in order to assess the scope of generalizations possible on the basis of the present study (e. g. Herzog & Hartmann 1990, Mayou & Lloyd 1985).

A standardized procedure for reliability training and testing of the use of the patient registration form and of the ICD-10 system was developed using set of case vignettes drawn from different centres and covering a large variety of settings and diagnoses. Most trainees met the high reliability standards required for acceptance as participant in the study (Malt et al. 1991). For those who were not reliable, further training and/or close case by case supervision by reliable participants was instituted.

CL around the Baltic Sea: National Backgrounds

22 centres from around the Baltic Sea participate in the study (Fig. 1). Colleagues from Denmark and Sweden were involved early on but for local reasons never started with the data collection. Before presenting first findings we give some backgrounds information needed for interpretation.

In Norway (N) since 1960 there is a chair of psychosomatic medicine at the National Hospital, virtually without own inpatient treatment facilities. Further development of psychosomatic/behavioral medicine is planned, but up to now psychological medicine is more or less identical with psychiatry and even psychiatric CL services are available only in a few centres. Psychosomatics is viewed rather pragmatically (Askevold 1985, Malt 1991). So far 3 services have submitted data to the study: a university and a non-university psychiatric CL service and the psychosomatic department at the National Hospital.

Psychosocial medicine in Finland (SF) is delivered by psychiatry. Psychiatric hospitals and departments serve defined psychiatric catchment areas. District general hospitals serve medical catchment areas. They have at least one CL psychiatrist plus a multidisciplinary team. There is a considerable interest in psychodynamic psychotherapy and family dynamics. CL is not an essential requirement in specialist training (Tienri et al. 1987, Tienari 1991). 3 university and 3 non-university psychiatric CL services participate in the ECLW study.

In Lithuania (LIT) psychiatry was misused political reasons. It was purely biological in orientation and is still based in ill equipped large mental hospitals. For these reasons it is quite unpopular. There was no psychosomatic movement and until 1990 no psychotherapeutic training.  General hospital psychiatric services are available only in two places (Daubaras 1992). Vilnius university policlinic which is specialized on anxiety disorders participates in the ECLW study with it’s inpatient consultations in a non-university general hospital.

In East Germany (D-E) cooperation in the care of inpatient was until recently exclusively the task of (neuro-)psychiatry. Only now are neurology and psychiatry separating from each other. Psychotherapy existed quite independent of psychiatry but was not involved in CL. Now, basically the West-German system is taking over. One university and one non-university centre participate. In West-Germany (D-W), there is a well developed system of publicly financed inpatient and outpatient psychotherapy. However, general hospital based CL services are underdeveloped. They are provided by psychosomatic units in about 2 % and by psychiatric units in about 10 % of general hospitals. Psychotherapy (psychodynamic and/or cognitive-behavioural) only now becomes an obligatory part of psychiatric training. In clinical practice “psychosomatics” deals with the whole range of non-psychotic and non-organic psychological disorders and complaints, esp. with functional, neurotic and personality disorders. Some experience in CL is required to become a psychiatrist. The new medical specialty of psychotherapeutic medicine will give CL a more prominent place (Herzog & Hartmann 1990, Herzog & Scheidt 1991, Herzog et al. 1993). 10 participating centres cover the whole range of services with fairly even distribution of cases: university and non-university, psychiatric and psychosomatic including behavioural medicine.

CL around the Baltic Sea: Trends

By December 1992, 74 Consultants in 22 centres had registered approx. 4500 CL episodes (Fig. 2). Data entry and analysis are still under way. The integration of background and patient oriented variables – precondition for most of the targeted analyses – remains to be done. There-fore we can only present some trends emerging from the preliminary data to illustrate some of the potential of study.

Treatment history of patients seen by CL

Two thirds of the patients seen by CL services in the general hospital have never had any mental health involvement in sharp contrast to their usually long history of medical and surgical contacts and often longstanding psychological disturbance. They are chronic utilizers of medical services and problem cases for the physicians and surgeons. CL can identify this significant subgroup of patients with often longstanding but unattended “mental problems” and effectively engage them in treatment (Haag 1984, Jordan et al. 1989).

Diagnostic groups seen by CL: “psychosomatic” disorders

Most relevant for the practice of psychosomatics in the broadest sense are patients with adjustment disorders (ICD-10 F43), often suffering from severe illness like cancer, with neurotic and somatoform disorders (the other subgroups of the ICD-10 F4) presenting with physical illness or only “unspecific symptoms” (ICD-9 780-789), those with “psychosomatic illness” in the classical sense (“Holy 7”) and others where “psychological factors are believed to be of importance” (ICD-10 F54/ICD-9: 316). One can identify these patients by looking at psychiatric (ICD-10)(Fig. 4) and/or at somatic diagnoses (ICD-9) (Fig. 5).

Patients with no physical diagnosis or unspecific symptoms contribute up to 40 % of all CL cases. Classical psychosomatic illness in most centres accounts for less than 5 % (Fig. 5). Those psychiatric diagnoses which constitute the focus of psychosomatics (F4, F54 and those with mere “problems”) are important in all services, but psychosomatic services see a much higher proportion of such patients, an indication of specialization (Fig. 4).

Neurotic, stressrelated and somatoform disorders (ICD-10 F4)

This important diagnostic group (ICD-10 F4) shows in all services a similar distribution of subgroups (adjustment disorders approx. 50 %, anxiety disorders approx. 25 %, somatization approx. 20 %). These patients are referred because of current psychiatric (total sample 50 %) and unexplained physical symptoms (28%). Problems of coping and compliance play a minor role (<5 % in psychiatric and up to 10 % in psychosomatic services). Specialized psychosomatic services see mostly referrals for unexplained physical symptoms (>50 % as compared to <25 % in psychiatric services). Marital and family problems (25 – 30 %) are the most frequent non-diagnostic problems leading to referral. For the remainder of this presentation we focus  on the F4 group in order to explore how “psychosomatic” patients are dealt with in different countries and by different kinds of service.

Even for this group of patients, liaison services are the exception and account for hardly more than 10 % of cases even in university psychosomatic services. Integration by cooperation within the classical consultation framework seems to be what is actually practiced.

The type of cooperation is reflected in the time spent for CL (Fig. 6). University based services and here again psychosomatic services spend much more time on a single case, with characteristic differences as to orientation: consultants from behavioural medicine (in a research setting!) spend only a short time on the first contact but see the patients quite frequently, altogether 5 hours on average, thereby distorting the average figure for German psychosomatics just as the intensive intake assessment at the National Hospital in Oslo which provided the majority of Norwegian cases distorts the average figure for time spent on the first CL contact. Psychodynamic practitioners take a long time for the first contact which is followed by hardly more than one additional visit on average whereas psychiatrists have less time both for the first and for follow-up contacts.

Psychological interventions involving family and staff are remarkably rare. Considering the amount of family related problems it is noteworthy how little the family or the spouse is approached even for information (in 9 – 14 %) let alone as an explicit “target of intervention” (<10 %). The staff is used as a source of information and seen as a special focus of intervention in about one third of episodes. Exceptions are the Finnish services (60 %) and the Lithuanian service (0%).

If they concern themselves at all with the general medical treatment (20 – 25 % in Germany East and West, 3 – 9 % in the other countries), consultants tend to suggest a decrease of diagnostic or therapeutic interventions 2 (psychiatric) to 6 (psychosomatic) times as frequently as an increase. The much higher activity of German consultants across all centres is striking and may reflect their medical training (internal medicine or neurology respectively, the latter being obligatory for psychiatrists) and the fact that they feel relatively established and well rooted in their respective traditions. The degree to which medication is prescribed (for the same type of patients!) varies widely (Fig. 7). We tentatively interpret this as due to  a)the different staffing and time available and b) to the tendency to do what one knows best, in this case: psychiatrists use drugs, psychosomatic practitioners, talk and listen. The latter tend to suggest the discontinuation of drugs. In addition, much of psychosomatic CL work is done by psychologists. An exploratory comparison of the preliminary German data on psychiatric and psychosomatic CL activities for patients matched for psychiatric diagnoses (ICD-10 F4) and other sociodemographic and clinical variables (Stein et al. 1992) involving 35 consultants who fairly well represent the whole spectrum of approaches (psychodynamic, cognitive-behavioural, “traditional” psychiatric) indicated that of all variables the theoretical orientation of the CL service allows best to predict what is done and suggested, clearly more so than diagnosis or other patient-related variables.

Discussion

The participants probably belong to the most dedicated services in the best staffed and equipped centres. At this point in time we do not yet have sufficient background information and cannot relate our findings to general hospital statistics. Thereby our view of patterns of utilization remains sketchy and – strictly speaking – any kind of comparison is unfounded. For example, breaking up the West-German sample into logically derived subgroup (psychiatric and psychosomatic services) shows how arithmetic means may disguise differences. One key task of the study will be thee detailed analysis of the relative influence of hospital, CL service and consultant variables on CL practice. The collection of the relevant background data is impeded by the many national and even local differences in organizational practices and data-handling and other idiosyncrasies. The sometimes striking differences between “countries” (figures 5 – 7) at present can be best interpreted along the lines suggested in the discussion about psychosomatics and psychiatry. As far as diagnostic distribution of patients seen concerned there are relatively great similarities between the “psychosomatic” services (W-Psm, Norway (National Hospital) and Lithuania) on the one hand and the psychiatric ones on the other. The relatively large proportion of classical psychosomatic disorders (“Holy 7” and F45) in German psychosomatic services may also reflect somewhat different disease concepts of the referring physicians. However, the differences between  “ psychosomatic” and psychiatric services seem to be confounded by availability of resources (esp. time, cf. Fig. 6) as well as training and tradition: where there is little time available and practically no psychotherapy training as in Lithuania and to some degree in East Germany, medication seems to be the most appropriate response to the plight of patient.

The limitations of interpretation at this stage notwithstanding we hope that the data presented will stimulate the reader’s reflection about his/her own practice of and notions about CL. Assuming similar base rates of medical diagnoses among admissions as well as sufficient diagnostic reliability, safeguarded by ECLW training, we tentatively conclude that patients with certain psychiatric diagnoses (neurotic, stressrelated and adjustment disorders, behavioural syndromes associated with psychological disturbances and physical factors) are grossly underrepresented where “ psychosomatic” CL services or a “ psychosomatic” orientation of CL service are lacking.

Our study is a venture into European cooperation across former divisions and research venture furthering psycho-somatic cooperation through CL by going beyond local biases. We close with some remarks on these two aspects.

Cooperation: The study is poorly financed. It’s very existence and the fact that it works with members from such tremendously diverse backgrounds is encouraging. The participant’ willingness to share detailed information about their everyday work is even more remarkable than their willingness to give of their time. Helpful for such cooperation are: 1.) some opportunity for informal meetings in pleasant surroundings, 2.) a core group with enough enthusiasm and stubbornness, 3.) a common interest felt to be neglected by the mainstream, 4.) it’s European nature: collaborating with colleagues from across the border mobilizes much less of the adverse effects of competitiveness and forces to listen and to explain each other very carefully, 5.) clear business rules on duties and rights and decision making procedures, 6.) a small but effective steering committee combining different approaches but able to compromise and get things done, i. e. an effective system of checks and balances between a strong and reliable study centre and representative of the collaborating centres.

Future of CL: In psychotherapy, method oriented approaches are slowly being superseded by patient oriented ones. To foster a similar development in CL we first need to know what we and our colleagues actually do and to improve our understanding of the rationales and background forces behind different approaches. We see the present study as an important step in this direction. Together with other research it indicates that the integration of psychosocial aspects with biological medicine can be economically improved by cooperation. With relatively little input (1 – 3 sessions in the classical consult model) one may obtain good results: immediate results for the patient, long-term results through the on-site education of medical and nursing staff. It must be decided locally what target seams most appropriate: to reach those 5 % of medical inpatients who are in need and motivated and have a physical or nurse concerned about their psychological state – or for a smaller percentage. Whether one focuses on classical consultation or on liaison, also should be left to local interest and opportunities. In practice the differences may blur: is it already liaison if one makes it a habit to routinely pay the intensive care unit a 5 minute morning visit? One thing must be clear, however: CL requires special competence, experience, time, place and support. A full-time consultant cannot see more than 250 – 400 patients a year (Herzog & Hartmann 1990, Herzog et al. 1992). A working consensus on a core data base is possible across Europe and across different specializations. For CL patients, the ICD-10 diagnostic system seems more appropriate than either ICD-9 or DSMIII-R. by introducing feasible descriptive and diagnostic standards the study allows for much better communication among different schools and traditions leading to improved identification of target problems. A European Association for Consultation Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP), founded by clinicians and researchers from different professional backgrounds in October, 1992 aims to support and facilitate information, exchange and collaboration on the European level, e. g. concerning studies on evaluation quality assurance (information from the authors).

 Acknowledgments

The ECLW study is supported by the European Community (COMAC-HRS grant no. MR_{­­­­­­­}^*-340-NL) and – in Germany – the Robert Bosch Stiftung (grant no. 11.5.1030.0075.0) which is gratefully acknowledged. We are greatly indebted to the dedication and effort of the consultants in the altogether 22 centres in Norway, Finland, Lithuania, Germany East and West: Norway: Oslo: Blomhoff, Malt, Mogstadt, Tanum; Baerum: Bragason, Jakhelln; Bergen: Bodtker, Wilhelmsen; Finland: Oulou: Tienari, Rahikalla, Hiltunen, Ojanaho; Kuopio: Fohr, Hellen-Vuoti, Kesti, Ojala, Ollonen, Purhonen, Tacke, Viinamaki; Tampere: Alaja Riitta, Honkonen, Kampman, Karttunen, Lehtonen-Tuomi, Mattila, Seppala, Tri Tapio, Valtakoski, Virta; Helsinki: Heikkinen, Heinala, Kahkonen, Leppavuori, Quarshie; Espoo: Haarla; Kemi: Kolehmainen, Manninen; Lithuania: Vilnius: Daubaras; Germany East: Dresden: Cierpka, Felber, Ficker, Franz, Kaltofen, Reuner, Weigelt; Görlitz: Fiebiger; Germany West: Berlin(three centres): Diefenbacher; Knorr, Linke, Paaeetzmann; Saupe, Schutze; Freburg: Fritzsche, Herzog, Hoffmann, Hoffmeister, Huber, Kern, Scheidt, Stein, Wetzlar; Freudenstadt: Scneider; Gottingen: Eckhoff, Wachter; Hamburg: Haag; Kassel: Styloos, Wagner, Zeller; Quakenbruck: Voigt-Vehar, Kubler, Runze; Trier: Ehlert, Lupke.

 References

Askevold, F. (1985) Consultation-liaison activities in Norway. Adv Psychosom Med, 11, 142-149

Daubaras, G. (1992): Psychiatric service delivery in Lithuanian policlinics and hospitals. Poster. 1^st European meeting on Research in Consultation Psychiatry. October 24, 1992, Amsterdam

European Consultation Liaison Workgroup ECLW (1990a):Registration form and manual for the description of hospitals, CL-services, patients seen and actions performed in a CL-service. October 1990 revision, Amsterdam, Free University Hospital. (submitted)

European Consultation Liaison Workgroup ECLW (1990b): Manual and training guidelines for clinical description and diagnosis of disorders seen by the CL service within the general hospital. October 1990 revision, Amsterdam, Free University Hospital. (submitted)

Fulop G et al. (1987): Psychiatric and medical comorbidity: impact on length of hospital stay. Am J Psychiatry 144, 878-882

Haag, A. (1984): Psychosomatic consultation-liaison service in a medical out-patient department. Psychother. Psychosom. 42, 205-212

Herzog, T.  (1991) Psychosomatic Liaison Services.  In: A.  Seva (Ed. ) The European Handbook of Psychiatry and Mental Health.  Barcelona, Anthropos, 1447-1455

Herzog, T. , Creed, F. , Huyse, F. J. , Malt, U. F. , Lobo, A. , Stein, B. & the European Consultation Liaision Workgroup (ECLW) ( 1993): “Psychosomatic Medicine” Does Make a Difference in the General Hospital.  Historical background and empirical evidence from UK and German mental health consultation services.  In: C.  Katona, S.  Montgomery & T. Sensky (Eds. ): Psychiatry in Europe: Directions and Developments.  London, Gaskell Press (in press)

Herzog, T.  & Hartmann, A.  (1990) Psychiatrische, psychosomatische und medizinpsychologische Konsiliar-und Liaisontätigkeit in der Bundesrepublik Deutschland.  Ergebnise einer Umfrage.  Nervenarzt, 61, 281-293

Herzog, T. & Scheidt, C. E. (1991) Consultation/liaison psychiatry and psychosomatics in Germany: separate or united? Nord Psykiatr Tidsskr, 45, 423-431

Herzog T. Stein B & ECLW (1992): Form I – Hospital Registration, Form II – Psychological Medicine, Form III – CL-Service, Form IV – Consultant Data (unpublished). Abteilung Psychotherpie und Psychosomatische Medizin der Universitätsklinik Freiburg

Herzog, T., Stein, B., Ficker F. & die European Consultation Liaison Workgroup ECLW (1992): Konsiliar/Liaison-Psychiatrie und -Psychosomatik in Deutschland und die deutsche Verbundstudie der ECLW. Fortschr. Neurol. Psychiat., 60, 110 (full publication in press)

Huyse, F. J. & European Consultation Liaison Workgroup (ECLW) (1991) Consultation-Liaison Psychiatry. Does it help to get organized?. General Hospital Psychiatry, 13, 183-187

Huyse, F. J., Herzog, T., Malt, U. F., Lobo, A. & die European Consultation Liaison Workgroup (ECLW) (1992a): Konsiliar-/Liaison-Psychiatrie und -Psychosomatik in Europa – die Verbundstudie der ECLW. Fortschr. Neurol. Psychiat., 60, 110 (full publication in press)

Huyse, F. J., Lyons, J. S., Zwaan, T., Rijssenbeek, A., Herzog, T.,Malt,  U. F.  (1992b): Audit in CL Psychiatry. Internat Rev Psychiatry 4, 5-14

Jordan, J. ,Sapper, H. , Schimke, H. , Schulz, W.  (1989): Zur  Wirksamkeit des patiententrierten psychosomatischen Konsiliardienstes.  Psychother.  Psychosom.   med Psychol. , 39, 127-134

Malt, U. F.  (1991) Consultation-Liaision Psychiatry in Norway.  Gen.  Hosp.  Psychiatry, 13, 198-199

Malt, U. F. , Huyse, F. J. , Herzog, T. , Lobo, A. , Lyons, J. , Rijssenbeek, A. & the ECLW (1991): The reliability of CL diagnoses made according to the European Consultation Liaision Workgroup clinical guidelines.  Annual Meeting of the Academy of Psychosomatic Medicine, Atlanta, Georgia, U. S. A. , 17-20. 10. 1991 (publication submitted)

Mayou, R. A. & Hawton, K.  (1986); Psychiatric disorder in the general hospital.  Br J Psychiatry 149, 172-196

Mayou, R. , Huyse, F. J> & the ECLW (1991) Consultation -Liaision Psychiatry in Western Europe.  Gen.  Hosp.  Psychiatry, 13, 188-209

Mayou, R.  & Lloyd, G. G. (1985): A survey of liaison psychiatry in the United Kingdom and Eire. Bull R Coll Psychiatry 11, 214-218

Orlinsky, D. E. & Howard, K. I. (1986): Process and outcome in psychotherapy. In: S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.): Handbook of psychotherapy & behaviour change. New York, Wiley

Stein, B., Herzog, T., Ficker, F., Scheidt, C. E. (1992): Psychiatric and psychosomatic consultation/liaison services in Germany – how do they differ? 1^st Baltic Sea Conference on Psychosomatics and Psychotherapy, Kiel, 16. – 19. 9. 1992

Strain, J. J. et al. (1991): Cost-offset from a psychiatric CL intervention with elderly hip-fracture patients. Am J Psychiatry 148, 1044-1049

Stuhr, U. & Haag, A.  (1989): Eine Pravalenzstudie zum Bedarf an psychosomatischer Versorgung in den Allgemeinen Krankenhausern Hamburgs.  Psychoter med Psychol 39, 273-281

Tienari, P. (1991) Consultation-Liaison Psychiatry in Finland. Gen. Hosp. Psychiatry, 13, 191

Tienari, P., Naarala, M., Hiltunen, H. (1987) The future of consultation-liaison psychiatry. In: G. N. Cristodoulou (Ed.) Psychosomatic medicine: Past and Future. New York, Plenum

Zook, C. J. & Moore, F. D. (1980): High-cost users of medical care. N Engl J Med 302, 996-1002

 In: Stratuss/ Bahne Bahnson/ Speidel (Eds.) New Societes-New Models in Medicine, 1993, 219p.

Psichiatrijos pagalba

Lietuvos psichiatrijos pagalbos organizacija

G. Daubaras

Vilnius VI klinikinė ligoninė 

Psichiatrijos pagalba Lietuvoje rūpinasi Sveikatos apsaugos, Socialinė, Švietimo ministerijos. Per pastarąjį dešimtmetį susiformavo tokia psichiatrijos valdymo struktūra: Sveikatos apsaugos ministerijoje dirbo etatinis psichiatras konsultantas (ankščiau inspektorius, vyr. psichiatras) bei trys neetatiniai vyriausieji specialistai: psichoterapeutas, vaikų psichiatras, narkologas. Tarpinę grandį tarp ministerijos ir gydymo įstaigų padalinių užėmė Naujosios Vilnios psichiatrijos ligoninės konsultacini-metodinis skyrius, atlikęs Respublikinio dispanserio funkcijas, ir Respublikinis narkologinis dispanseris. Šie padaliniai palaikė ryšius su ministerija, organizavo psichiatrijos įstaigoms  įvairius renginius, rinko statistikos duomenis, analizavo įstaigų veiklą, konsultavo ligonius. Senas tradicijas turinčios psichiatrijos ligoninės organizavo savo rajonų ambulatorijų darbą, teikė konsultacijas. Vadovaujančia visoms psichiatrijos ligoninėms ir dispanseriams įstaiga per pastarąjį dešimtmetį tapo didžiausia Lietuvos psichiatrijos ligoninė, esanti Naujojoje Vilnioje. Palaipsniui į šią įstaigą persikėlė ir mokymo bazė. 1988 metais sveikatos apsaugos sistemoje dirbo 464 psichiatrai (3,1 % visų gydytojų), iš jų 125 dar siauresnės psichiatrijos specialybės – narkologai. 10 tūkstančių gyventojų teko 1,27 gydytojų. Vidurinio medicinos personalo buvo 2,8 karto daugiau nei gydytojų. Lygiagrečiai su medicinos pagalba egzistavo įstaigos, esančios švietimo ir socialinio aprūpinimo sistemų žinioje. Tai 21 psichoneurologinis internatas (iš jų 3 vaikams). 14 internatų išlaikytinių skaičius viršijo 150.  Apie 6 000 asmenų kasmet gyveno šiose įstaigose (iš jų 1 000 vaikų). Taip pat buvo pagalbinių mokyklų, klasių, specializuotų mokyklų ir vaikų darželių.

Psichiatrijos pagalbos organizaciją Lietuvoje 1990 metais galėjome skirstyti į 3 grupes:

         Ekstramuralinė (lot. extra – už, murus – siena)

–                         greitosios medicinos pagalbos psichiatrijos brigados;

–                         privati psichiatrijos ir psichologijos pagalba;

–                         psichiatrijos, psichoterapijos kabinetai bendro profilio poliklinikose;

–                         dispanseriai, psichiatrijos ligoninių poliklinikos;

–                         narkologiniai dispanseriai bei kabinetai;

–                         psichoterapijos centrai.

         Semimuralinė

–                         psichiatrijos ligoninių, dispanserių dienos stacionarai.

          Intramuralinė

–                         psichiatrijos ligoninės, dispanserių stacionarai;

–                         narkologijos dispanserių stacionarai, narkologijos skyriai prie gamyklų; 

–                         bendro profilio ligoninių psichiatrijos skyriai.  

         Ekstramuralinė psichiatrijos pagalba

Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, Šiauliuose skubiai konsultuoja greitosios medicinos pagalbos psichiatrijos brigados. Jos pradėjo steigtis 1970 metais. Pagal sovietinius įstatymus 1960 metais didžiuosiuose Lietuvos miestuose psichiatrijos ligoninėse kūrėsi dispanserių skyriai, vėliau dispanseriai, o mažesniuose – psichiatrijos, narkologijos kabinetai. Didesniuose miestuose buvo steigiami suaugusių, paauglių ir vaikų psichiatrijos kabinetai. 30 000 miesto suaugusių gyventojų buvo skiriamas tik vienas psichiatro bei medicinos sesers etatas; vaikų ir paauglių kabinetų medikai turėjo 20 000 gyventojų. Rajonuose psichiatrų ir medicinos seserų etatai skaičiuojami 50 000 gyventojų, tačiau nemažiau vienas rajonui. Penkių gydytojų psichiatrų etatams pastaraisiais metais buvo skiriami dviejų medicinos seserų socialiniai pagalbai etatai. Šios ekstramuralinės psichiatrijos tarnybos padaliniai iki 1988 metų vykdė vieningą sovietinę dispanserizaciją, kurios esmė – išsiaiškinti, registruoti visus asmenis, sergančius psichikos ligomis, sutrikimais, teikti medicinos pagalbą, tirti dinamiką, laiku hospitalizuoti, vykdyti profilaktiką, teikti socialinę pagalbą. Tokie sovietiniai įsakymai trikdė gydomąjį darbą, o ligoniai dėl gresiančių socialinių apribojimų neretai vengdavo kreiptis į psichiatrą. Neapibrėžtos ligonių teisės sudarė sąlygas piktnaudžiauti psichiatrija, pažeidžiant žmogaus teises. Ne vienas asmuo dėl dispanserizacijos nukentėjo, norėdamas išvykti į užsienį, įsigyti vairavimo teises, norėdamas mokytis aukštojoje mokykloje, įsidarbinti. Kartais dėl to, kad žmogus įrašytas dispanserio įskaitoje, būdavo pagrindinė priežastis atleidžiant jį iš darbo, būnat ieškovu ar atsakovu teisme, nes, sprendžiant įvairius socialinius-teisinius klausimus, dažniausiai nebūdavo atsižvelgiama į faktinę ligonio būklę, t. y. ligos pobūdį, kompensacijos lygį, paūmėjimų dažnumą, tam kartais pakakdavo vieno fakto apie įskaitą dispanseryje. Ši ekstramuralinės psichiatrijos pagalbos rūšis buvo labiausiai išvystyta Lietuvoje iki 1990 metų:

         Vilniaus, Kauno psichiatrijos ligoninių – dispanserių skyriai,

          Klaipėdos, Šiaulių psichoneurologijos dispanserių – poliklinikų skyriai,

          Druskininkų, Elektrėnų, Palangos, Panevėžio ir 44 rajonų poliklinikų – psichiatrijos kabinetai.

1990 matais šiuose padaliniuose dirbantiems gydytojams buvo skirti 135 etatai. Nežiūrint į plačią darbų apimtį, orientaciją į „didžiąja“ psichiatriją, šių įstaigų gydytojai per pastaruosius dešimtmečius privalėjo dirbti ir dar konsultuoti bendro profilio ligoninėse, nes šiose įstaigose etatinių psichiatrų beveik nebuvo. 1988 metais dispanserizaciją vykdančiose įstaigose 2,3 % Lietuvos žmonių buvo įregistruoti psichiatrijos dispanserių ir kabinetų įskaiton, o apie 1,7 %narkologijos kabinetų įskaiton.

Kita ekstramuralinės psichiatrijos pagalbos rūšis ėmė formuoti 1975 metais. Kauno, Vilniaus, vėliau Panevėžio ir Klaipėdos teritorinėse ir konsultacinėse poliklinikose buvo steigiami psichoterapijos kabinetai. Entuziastų ir keistuolių iniciatyva per pirmuosius 10 metų steigėsi psichoterapijos kabinetai, nes nebuvo net psichoterapeuto specialybės. Tik 1985 metais ji atsirado. 1988 metais Lietuvoje buvo 14 psichoterapijos kabinetų. Kai 1987 metais Lietuvos sveikatos apsaugos ministerija priėmė priemonių planą psichiatrijos pagalbai vystyti iki 1992 metų, psichoterapijai buvo „žalia šviesa“. Pagal šį planą buvo numatyta psichoterapijos kabinetus steigti poliklinikose, kur dirba daugiau kaip 15 gydytojų ir daugiaprofiliniuose stacionaruose, jei būdavo 750 lovų. Dar keli veiksniai vis dėl to trukdė spartesnį psichoterapijos vystymą. Pirma, Lietuvoje neturėjome psichoterapijos mokymo bazės ir metodikų. Antra, bendro profilinio gydymo įstaigose tvyravo biologinių ligų samprata bei gydymas. Trečia, mažai gydytojų pasirinkdavo šią specialybę. Visgi 1990 metais buvo įsteigtas Vilniaus klinikinis psichoterapijos centras, kuriame dirbo 18 gydytojų ir 28 psichologai.

Pastaraisiais metais pradeda formuotis nauja ekstramuralinės psichiatrijos pagalbos rūšis. Didžiųjų miestų teritorinėse ir konsultacinėse poliklinikose  pradeda dirbti etatiniai psichiatrai. Tai pirminė psichiatrijos pagalbos grandis. Ji bendro profilio įstaigoms labai reikalinga, nes epidemiologijos tyrimais nustatyta, kad 30-60% asmenų, besikreipiančių į šias įstaigas, reikalinga psichiatro konsultacija ir gydymas. Vien terapijos gydymas neefektyvus ne tik nerimo, adaptacijos, postresinių sutrikimų, somatizacijos, bet ir tokių ligų atvejais kaip hipertonija, dvylikapirštės žarnos opaligė, osteochondrozė, tulžies pūslės diskinezija. 1990 metais Vilniaus I ir VI poliklinikoje dirbo ir psichiatrai, ir psichoterapeutai.

 1 lentelė. Lietuvos psichiatrijos gydymo įstaigų lovų ir dienos stacionarų bei gamybos-gydymo dirbtuvių vietų skaičius 1989 01 01

Gydymo įstaigos vieta	Stacionaro lovų sk.	Vietų skaičius
		Dienos stac.	Gamybos-gydymo dirbtuvių
Nauja Vilnia Žiegždriai Rokiškis Kaunas Švėkšna Klaipėda Vilnius Šiauliai Utena	2010 880 770 640 560 335 310 260 100	– – – 100 – 60 100 – –	260 350 – 360 70 120 250 – 24

 Narkologijos ekstramuralinė pagalba formavosi pagal tą patį modelį kaip ir psichiatrijos – steigiant dispanserius ir kabinetus. 1988 metais ši sritis atsiskyrė nuo psichiatrijos į savarankišką tarnybą. Privati psichiatrijos, psichologijos pagalba Lietuvoje leista 1988 metais. Keli išskirtini ekstramuralinės psichiatrijos pagalbos aspektai:

–                         1988 metais 38,5%  visų Lietuvos psichiatrų etatų skirta ekstramuralinei psichiatrijai;

–                         1985 metais, priėmus įstatymą “Kovai prieš alkoholizmą“, dešimtys gydytojų perkvalifikuoti į narkologus iš terapeutų, fizioterapeutų, rentgenologų;

–                         per pastaruosius dešimtmečius menkai vystyta psichoterapija, vaikų psichiatrija ir psichiatrijos pagalba bendro profilio įstaigose;

–                         vienas iš svarbiausių uždavinių – specialistų ruošimas ir kvalifikacijos kėlimas. Tik nuo 1990 metų organizuoti psichoterapijos kursai, numatyta vaikų psichiatrijos rezidentūra, planuojamas specialistų ruošimas darbui bendro profilio įstaigose;

–                         psichiatrijos ir narkologijos ekstramuralinė psichiatrijos pagalba (veikusi dispanserizacijos principu), nusikračiusi įsakymų naštą, taip pat turėtų transformuotis į ligoniams labiau priimtiną aptarnavimą.

Intramuralinė psichiatrijos pagalba

Iki šiol psichiatrijos pagalba stacionare buvo laikoma svarbiausia. Beje, lemiamu veiksniu formuojant Lietuvos psichiatrijos ligonines ir stacionarinę pagalbą apskritai, 1903 metais Naujojoje Vilnioje buvo pastatyta psichiatrijos ligoninė pagal carinės Rusijos tipinį projektą. Tada ligoninėje buvo numatyta gydyti 1 000 ligonių, tuo tarpu 1985 metais joje gydėsi per 2 000 ligonių.

Nepriklausomoje Lietuvoje jau formavosi vakarietiško tipo psichiatrijos pagalbos modelis. Kauno klinikinėje ligoninėje, kuri pastatyta prieš karą, buvo numatyti psichiatrijos skyriai. Pirmasis atvėrė duris 1948 metais, antrasis 1983. Tačiau daugiau bendro profilio įstaigos neatvėrė durų psichiatrijos pagalbai. Pagal sovietinius įsakymus sparčiai buvo statomos naujos ligoninės, dispanseriai: ligoninė Rokiškyje, dispanseris Šiauliuose; išsiplėtė senosios Kauno, Švėkšnos, Klaipėdos psichiatrijos ligoninės.

1989 metų sausio 1 dieną Lietuvos psichiatrijos ligoninėse ir dispanseriuose (1 lentelė) buvo šie padaliniai: stacionaras, dienos stacionaras, gamybos-gydymo dirbtuvės, ambulatorijos. Šiose psichiatrijos gydymo įstaigose buvo 660 narkologijos, 240 dar ir tuberkulioze sergančių, 230 vaikų psichiatrijos ir 75 teismo psichiatrijos lovos. 1989 metais šiose įstaigose gydėsi 23 236 ligoniai. Pagrindiniai stacionarinės pagalbos veiklos rodikliai – ligonių gydymo trukmė, pakartotinos hospitalizacijos, lovadieniai. 1988 metais Respublikos gydymo įstaigose:

–                         gydymo trukmė – 69,6 dienos;

–                         pakartotinos hospitalizacijos – 18,5 %;

–                         lovadieniai – 4,4 karto.

Ligoninių (dispanserių) skyrius galima buvo suskirstyti į 2 grupes:

–                         bendri (teritoriniai);

–                         specializuoti (neurozių, gerontologijos, somatiniai, infekciniai, tuberkuliozės, narkologijos, teismo psichiatrijos ekspertizės, paauglių, vaikų).
Stacionaruose pastarąjį dešimtmetį pagrindinis gydymas – psichofarmakoterapija (dažniausiai 3-5 aktyviai psichiką veikiantys vaistai, mažesnėmis nei vidutinės dozėmis), retai taikyta insulino terapija, ETT. Ligonių reabilitacijai pastatytos gamybos-gydymo dirbtuvės, kuriose dirbdavo 35-40 % ligonių.

Intramuralinę psichiatriją geriausiai charakterizuoja ligonių skaičiaus dinamika stacionaruose (1diagrama):

a)                        sudaryta pagal metinių ataskaitų duomenis, naudojantis tarptautine ligų klasifikacija (TLK-9);

b)                         kodai 290-299 – šizofrenija, kitos psichozės, demencija;

–                         303-305 – alkoholizmas, toksikomanija, narkomanija, sveiki;

–                         317-319 – kitos psichikos ligos, sutrikimai (be kodų 303-305);

c)                        paskaičiuota 10 000 gyventojų Lietuvoje;

d)                         ligonių skaičiaus sumažėjimas 1988 metais (kodai 303-305) paaiškinamas tuo, kad nuo tų metų nuo psichiatrijos atsiskyrė narkologijos tarnyba; duomenys statistikos biurui pateikiami atskirai ir pateiktoje lentelėje nėra.

Bendras atvykstančių ligonių skaičius į psichiatrijos ligonines (dispanserius) per analizuojamą laikotarpį sumažėjo nuo 93,1 iki 52,6 10 000 gyventojų. Tai būdinga visoms lentelėje išvardintoms ligų, sutrikimų grupėms. Net šizofrenijos diagnozė atvykstančių į stacionarą ligonių skaičius sumažėjo nuo 33,4 iki 26,8 – 10 000 gyventojų. O labiausiai per šį laikotarpį sumažėjo kitomis psichikos ligomis sergančių ligonių skaičius (neurozės, psichopatijos, psichikos sutikimai, organinės, trauminės etiologijos), pastaraisiais metais ir protiniu atsilikimu. Viena iš psichiatrijos srities diagnozė nenustatoma stacionaruose 1,5-2 % asmenų. Ligonių skaičiaus mažėjimą psichiatrijos ligoninėse (dispanseriuose) galima paaiškinti šiais veiksniais:

1. Nuo 1988 metų pasikeitė psichiatrijos pagalbos įsakai: ligoniai hospitalizuojami tik jiems sutikus, nėra teisinės tvarkos neatidėliotinai hospitalizacijai (nusprendžia gydytojas).
2.  Nesant teisinės hospitalizavimo tvarkos, gydytojai psichiatrai nenori imtis atsakomybės (ypač konfliktiniais atvejais).
3. Spaudoje nuvilnijo antipsichiatrijos banga, atskleidusi nemaža negatyvių psichiatrijos pagalbos pusių.
4. Lyginant su bendro profilio įstaigomis psichiatrijos ligoninės (dispanseriai) labai apleistos: pusei iš jų reikalinga rekonstrukcija, senos statybos ligoninės neatitinka jokių reikalavimų.
5. Neigiamą įtaką turėjo pasitaikę piktnaudžiavimai psichiatrija praeityje.
6. Lietuvos žmonės iki šiol mažai informuoti apie psichiatrijos pagalbą: iki 1988 metų beveik jokios statistikos ar informacijos apie šių įstaigų darbą spaudai negalima buvo pateikti dėl nepagrįsto “įslaptinimo“.
7. Per dešimtmečius susiformavo represinė įstaigų vidaus tvarka, medicinos personalo mąstysena.
8. Mūsų psichiatrijos ligoninės didelės. Apie 600 ligonių gydomi daugiau kaip metus. Yra ligonių, kurie dešimtmečiais neišrašomi iš ligoninių.

Jei į psichiatrijos įstaigas gydytis kasmet atvyksta vis mažiau ligonių, tai pageidaujančių gydytis bendro profilio ligoninių psichiatrijos skyriuose  skaičius didėja. Tačiau tik vienoje bendro profilio įstaigoje veikė du psichiatrijos skyriai, kuriuose buvo 90 lovų (1987 metais Lietuvoje buvo 164 ligoninės, jose 46 240 lovų).

Semimuralinė psichiatrijos pagalba

Ji kol kas Lietuvoje nėra paplitusi. Tik Vilniaus, Kauno ir Klaipėdos psichiatrijos įstaigose veikė dienos stacionarai (260 vietų). Sparti politinių ir ekonomikos įvykių kaita, prasidėjusi Lietuvoje nuo 1989 metų, palietė ir psichiatriją. Jau parengtas pirmasis psichiatrijos pagalbos įstatymo (proto įstatymo) projektas. Taip pat apibrėžtos prioritetinės psichiatrijos pagalbos vystymo kryptys: psichoterapija, vaikų psichiatrija, psichiatrijos pagalba bendro profilio įstaigose. Nuo 1991 metų pradėti steigti nauji psichiatrijos pagalbos padaliniai – psichikos sveikatos centrai, pirmasis vaikų psichikos sveikatos centras.

Per pastaruosius du metus susikūrė šios naujos organizacijos (chronologine tvarka):

Lietuvos psichoanalizės draugija (įsteigta 1989).

Lietuvos šeimų, auginančių vaikus psichikos invalidus, bendrija “Viltis“ (1989).

Lietuvos psichiatrų asociacija (1990)

–         vaikų psichiatrų sekcija;

–         biologinės psichiatrijos sekcija;

–         biopsichologinės terapijos sekcija.

Lietuvos psichologų draugija (1990)

–         klinikinės psichologijos sekcija.

Lietuvos grupinės psichoterapijos asociacija (1990).

Lietuvos hipnozės asociacija (1990).

Lietuvos psichoterapijos draugija (1991).

 Summary. As of 1987, total amount of beds in 164 hospitals of Lithuania was 46240, among them 6780 – for psychiatric patients. 464 psychiatrists were working at that time, 125 of them have been trained only in the field of alcohol and drug abuse. Most psychiatrists were working in 7 psychiatric hospitals and 3 dispensers. The largest hospital with 2010 beds was in Nauja Vilnia. As a rule, two psychiatrists were working in a rural district or small town with an average population of 40 000 inhabitants. About 6000 chronically mentally ill  and mentally retarded persons (1 000 children among them) were staying in special institutions, provided by Ministry of Social Affairs. The major mental health concerns at that time falls into these main categories: decentralization of mental health care system, psychotherapy, child psychiatry and general hospital psychiatry.

Medicina, 1993, Nr. 4, 53-57.

Agorafobija

                                 Agorafobija                

GINTAUTAS DAUBARAS

Neretai pasitaiko sutrikimas agorafobija, dažniausiai išsivystantis po panikos atakos ar pastovių atakų. Šia liga sergantys pradeda baimintis išeiti iš namų, nueiti į parduotuvę, važiuoti transportu, pagaliau savarankiškai kur nors eiti. Kai kurie pacientai vengia tokių situacijų, kurios išprovokuoja panikos ataką, ir sėkmingai gyvena, dirba, mažai nukenčia jų gyvenimo kokybė. O kaikuriuos šis sutrikimas taip surakina, kad jie nebesugeba dirbti, dalivauti visuo menėnės gyvenime, tampa invalidais.

Panikos atakas ir agorafobiją gydyti nelengva. Pirmiausia reikia, kad būtų šiuolaikinė diagnostika, ir antra, turėti praktinę patirtį. Straipsnyje pateiksime šia liga sergančio žmogaus ligos istorijos ištrauką. Paciento aprašyta ligos pradžia, jos eiga labai būdinga šiems sutrikimams. Taip pat pateiksime išsamią informaciją apskritai apie agorafobiją, nurodysime jos gydymo etapus.

IŠTRAUKA IŠ LIGOS ISTORIJOS

Viskas prasidėjo nuo tos atmintinos dienos, kai aš pirmąkart  į namus iškviečiau greitosios medicinos pagalbos mašiną. Jau gal mėnuo prieš tai pradėjau jausti įvairius negalavimus. Ką tik buvau grįžęs iš tolimos ir sunkios kelionės, pervargęs ir fiziškai, ir morališkai. Gal turėko įtakos ir tas, kad niekur nedirbau, didžiąją laiko dalį praleisdavau namie ir tik retsykiais nuvažiuodavau į miestą. Pradėjau labai jautriai reaguoti į bet kokius negalavimus, į kuriuos ankščiau ir dėmesio būčiau nekreipęs. Pasidariau labai nervingas ir jautrus, sutriko miegas. Kartais keistai dusindavo, padažnėdavo pulsas, nežymiai pakildavo temperatūra. Ieškodamas savo ligos, aš pradėjau knaisiotis po medicinos knygas ir įvairiausias enciklopedijas. Ir, žinoma, rasdavau visokiausių ligų, ir tuomet man atrodydavo, kad esu beviltiškiausias ligonis. Dėl tokio gyvenimo pradėjau jausti didžiulę įtampą, keistą baimę ir jausmą, kad KAŽKAS gali atsitikti.

Tą dieną, kurią jau minėjau, aš iš pat ryto nekaip jaučiausi. Truputį dusino, krėtė šaltis, nerasdamas sau vietos blaškiausi iš kampo į kampą. Jaučiausi kaip niekada įsitempęs, o kažkokią keistą baimę ir įtampą didino tai, kad namie buvau vienas. Galvon lindo mintis, kad jeigu KAŽKAS atsitiktų, niekas iš namiškių negalėtų pagelbėti. Išgėriau raminančių vaistų, bet tai mažai padėjo. Vis labiau dusino, aš vos ne vos gaudžiau orą. Pašėlusiai pradėjo blaškytis širdis, svaigti galva ir spengti ausyse. Pradėjo šalti rankų ir kojų pirštai, o dar po kelių minučių pastebėjau, kad jau nebegaliu sugniaužti rankos pirštų – jie buvo tarsi surakinti. Atsistojau ir norėjau eiti, bet tuomet įvyko tai, kas žodžiais nenusakoma. Kažkokia  galinga banga ūžtelėjo į galvą, aš beveik nieko nemačiau, tik kažkokį baltą rūką, o visu kūnu tarsi elektros srovė pradėjo vaikščioti. Rankas ir kojas ėmė tampyti įvairūs traukuliai, ir aš beveik nebevaldžiau savo kūno. Akyse viskas susiliejo, nebesupratau, nei kur aš esu, nei kas su manim dedasi. Ir tik mintis, kad jau mirštu, dar skverbėsi į galvą.

Visa tai truko gal kokias dvi minutes. Tą laiką aš prasėdėjau ant grindų, nugarą atrėmęs į sieną ir žemyn panarinęs galvą. Jai kiek prašviesėjus, atsistojau ir norėjau eiti prie telefono. Tuomet krizė vėl pasikartojo. Kuomet po kelių minučių pasidarė geriau, dar truputį palaukiau, o tada priėjau prie telefono ragelio ir drebančia ranka surinkau greitosios pagalbos numerį. Kol atvažiavo medicinos pagalbos mašina, tokių smarkių krizių daugiau nebuvo. Tačiau ir toliau smarkiai dusimo, stipriai daužėsi širdis, rankų pirštai buvo sustingę, visą laiką jaučiau baimę, kad TAI vėl pasikartos. Kai atvažiavusi medikė į veną suleido raminančių vaistų, pasidarė geriau. Nustojo dusint, liovėsi rankų spazmai, nebe taip smarkiai daužėsi širdis. Tą vakarą krizių daugiau nebuvo.

Tos dienos įspūdžiai dar ilgai išliko mano galvoje. Paskui buvau poliklinikoje, ten man prirašė raminančių tablečių. Jas gėriau nesistemingai ir be jokios kontrolės. Taip prabėgo gal kokie penki mėnesiai. Tokios smarkios krizės daugiau nebesikartojo, bet aš visą laiką tebejaučiau didžiulę įtampą ir baimę. Ir štai po penkių mėnesių vėl pradėjau jausti negerus simptomus. Pirmiausia pradėjo labai skaudėti galvą. Smarkūs spazmai surakindavo netik ją, bet ir akis, apatinį žandikaulį. Tuomet vos galėdavau ką nors beįžiūrėti ar pasakyti. Pradėjo nenormaliai drebėti rankų pirštai – valgydamas vos benulaikydavau šaukštą rankoje. Atsirado garsus nuolatinis spengimas galvoje. Nuo jo niekur negalėjau pabėgti. Jis ypač mane kamavo vakarai ir naktimis, kada, nutilus miesto triukšmui ir kitiems garsams, likdavau vienas su šiuo rėžiančiu spengimu. Kartais net atrodydavo, kad nuo jo išprotėsiu. Miegodavau įjungęs radijo imtuvą, bet ir tai mažai gelbėdavo. Vėl dažnokai pakildavo temperatūra, kažkoks šaltas, iš vidaus sklindąs drebulys purtydavo kūną. Pradėjau labai prakaituoti ir jausti bendrą silpnumą. Būdavo, eidamas gatve, turėdavau drebančiomis kojomis eiti prie artimiausio suoliuko. Mane, dvidešimt metų aktyviai sportavusį žmogų, tai labai slėgė. Ir, kas blogiausia, mane vėl ištikdavo krizės. Bet prieš jas būsena būdavo kiek kitokia negu ankščiau. Pirmiausiai spazmai tarsi lanku suverždavo galvą, pradėdavo labai spausti akis, daužytis širdis. Akyse tarsi viskas susiliedavo, tirpdavo rankos ir kojos, galvą dar labiau suspausdavo ir atrodydavo, kad tučtuojau neteksiu sąmonės. Stengdavausi nurimti, atsipalaiduoti, bet dažnai dar blogiau būdavo. Pastebėjau, kad tai dažniausiai ištikdavo viešose vietose – kino teatruose, kavinėse ir pan. Krizių trukmė taip pat būdavo nevienoda. Kartais tai trukdavo kokią minutę, o po kiek laiko vėl pasikartodavo. O kartą kino teatre žiūrint filmą man pasidarė taip bloga, kad gal kokį pusvalandį sėdėjau susirietęs ir galvojau, ar išneš mane iš čia kiti, ar visgi pats išeisiu. Kai tas nelemtas filmas pagaliau baigėsi, kuo ramiausiai išėjau iš teatro ir be jokių problemų pasiekiau namus.

Deja, ne visada ir viskas taip gerai baigdavosi. Kitą kartą panašioje situacijoje pasijutau dar blogiau. Todėl pradėjau vengti viešų vietų, stengdavausi neiti į svečius ir nepriiminėti jų, nes tokiais atvejais man visuomet pasidarydavo blogiau. Pradėjau nešiotis daugybę raminančių tablečių, kad, blogumui užėjus, galėčiau paslapčiomis jas išgerti. Vėliau net įsigijau vienkartinių švirkštų ir raminančių ampulių. Pradėjau bijoti galvos skausmo. Bet kuo labiau stengdavausi apie tai galvoti, tuo labiau skausmas mane kamavo. Paskutiniais mėnesiais tokių labai smarkių krizių buvo tik kelios, bet užtat galvos skausmas pasidarė nuolatinis palydovas. O kai skauda galvą, žinau ir jaučiu, kad gali pasidaryti dar blogiau. Ištisomis savaitėmis dėl šio skausmo tiesiog nieko negalėjau daryti, gulinėjau namie, ir tiek. Būdavo, noriu važiuoti į miestą, bet kol nueinu iki autobuso stotelės, man jau galva plyšta. O kol nuvažiuoju iki miesto, visai blogai pasidaro. Galvą tarsi kas peiliais raižo, akyse baltą rūką tematau, rankos ir kojos dreba, širdis daužosi, kūną drebulys krečia. Tuomet jau nenoriu ir tiesiog fiziškai negaliu ką nors daryti. Tetrokštu vėl sėsti į autobusą, kaip nors sugrįžti namo, prisigerti migdomųjų ir į lovą. Ir taip iki kito karto…

INFORMACIJA SERGANTIEMS

Agorafobija – erdvės, aikščių, plačių gatvių baimė. Šiam sutrikimui būdinga baimė būti ten, kur daug žmonių. Sergantys vengia vietų, iš kurių sunku ( gėdinga) pabėgti užėjus blogumui ir gauti reikiamą pagalbą.

Sutrukimas neretas – pasitaiko 1 iš 160 žmonių. Kai kurie žmonės gali baimintis ir kitokių situacijų:savarankiškai pereiti gatvę, likti vieni namuose be kitų, būti pilnose parduotuvėse; stovėti eilėse, naudotis visuomeniniu transportu, būti uždarose patalpose, pavyzdžiui, lifte, tunelyje, teatre, pereiti tiltą, kirptis kirpykloje, valgyti valgykloje, kavinėse ir kt.

Žmonės su šiuo sutrikimu labiausiai baiminasi prarasti savikontrolę, pasiduoti baimei, panikai. Dažniausiai taip ir įvyksta, iš tiesų puolama į paniką. Taip susidaro ydingas ratas. Be to, dažnas agorafobijos palydovas – panikos priepuoliai. Ypač vengiama tų situacijų, vietų, kuriose asmuo buvo išgąsdintas. Dėl labai sunkios sutrikimo formos žmogus visiškai nebeina iš namų.

Hiperventiliacija.

Sergant agorafobija, pats svarbiausias veiksnys, dėl kurio negaluojama, yra hiperventiliacija. Tai dažnas arba gilus kvėpavimas, dėl ko atsiranda įvairūs negalavimai, neretai klaidinantys sergantįjį ir gydytoją.

Kvėpavimas yra toks įprastas, kad kvėpuodami apie tai nė negalvojame, jis vyksta savaime, nesąmoningai. Dažnas ir gilus kvėpavimas irgi nesąmoningas. Kokios šio kvėpavimo pasekmės, visiems žinotina. O patikimiausias kvėpavimas, kurio reikėtų mokytis sergant agorafobija, lėtas, tylus (paviršutiniškas). Taisyklingai kvėpuojant turi išnykti visi simptomai.

Kodėl mes kvėpuojame? Kvėpuojant į organizmą patenkantis deguonis per plaučius pakliūva į kraują raumenis. Jo reikia medžiagų apykaitai, kurios dėka išsiskiria energija. Be jos nieko negalėtume veikti. Per medžiagų apykaitą atsipalaidavusi angliarūkštė grįžta į kraują ir iškvepiant  išskiriama per plaučius. Taigi kiekvieno ciklo metu (įkvėpimas – iškvėpimas) į organizmą pristatomas deguonis, pašalinama angliarūkštė, palaikomas energijos balansas.

Dažnas kvėpavimas. Kartais mums staiga prireikia daugiau energijos negu paprastai. Pavyzdžiui, pavojaus metu, kai reikia greičiau pereiti per gatvę norint išvengti nelaimės. Tokiu atveju kūnas įsitempia, spartėja žingsnis, mašinai dingus iš akių, žmogus dar kiek laiko dažniau kvėpuoja, yra uždusęs. Tai normalaus, tik padažnėjusio kvėpavimo pavyzdys. Kvėpavimo dažnumas keičiasi savaime, žmogui greitai reaguojant į situaciją. Taigi visada yra energijos sparčiai pereiti gatvę. Ši energija papildoma tankiau kvėpuojant. Tokias akimirkas lydintis išgąstis visai suprantamas ir nedidelis.

Per mažas angliarūkštės kiekis. Nors sergančiajam agorafobija iš tikrųjų niekas negresia ir nereikia papildyti energijos, žmogus pradeda kvėpuoti dažniau nei reikia. Dėl to iškvepiama daugiau angliarūkštės, mažėja jos koncentracija kraujuje. Taigi gali ir nieko neįvykti, tačiau kartais atsiranda kai kurie sutrikimai: sausumas burnoje, dygčiojimai, rankų ir kojų tirpimai, rankų raumenų traukuliai, galvos svaigimas, regėjimas lyg per rūką, nerealumo jausmas, padažnėjąs širdies plakimas, prakaitavimas, kvėpavimo sutrikimas, oro trūkumas, silpnumas; nuojauta, kad žmogus kris, mirties ar išprotėjimo baimė, pykinimas ir kt.

Simptomų baimė. Tokia baimė nėra nepagrįsta, nes negalavimo požymiai labai panašūs į sunkių ligų simptomus. Tačiau agorafobijos atveju paciento tyrimai būna normalūs. Taigi dėl baimės žmogus dažniau kvėpuoja, jo kraujuje sumažėja anglirūkštės, negalavimo simptomai tampa ryškesni. Taip susiformuoja uždaras ratas.

Baimės baimė. Kartais apimtas baimės, žmogus jos ilgai neužmiršta. Galbūt net jaučia nuolatinį neramumą, kad jam kažkas vėl atsitiks, baiminasi pakartotinio priepuolio. Dėl to kvėpavimas dažnėja. Ir priepuolis tokį žmogų iš tikrųjų gali ištikti. Taip žmogus patenka į pastovią baimės ir hiperventiliacijos būseną, yra tarsi surakintas, kartais negali net pajudėti.

Kaip ištrūkti iš šio rato? Sergantis agorafobija tūrėtų suprasti, kad visi simptomai atsiranda tuomet, kai kraujuje lieka mažai angliarūkštės. Kaip ir kas gali papildyti šių dujų kiekį kraujuje? Pirmiausia to galima siekti lėtai ir paviršutiniškai kvėpuojant. Taip darydamas žmogus įkvepia mažiau angliarūkštės. Antra, kiek tai įmanoma, reikėtų kurį laiką sulaikyti kvėpavimą. Deja, tai patarti lengviau nei padaryti, žmogų dažnai apima panika. Patarimas „kvėpuok lėtai ir paviršutiniškai“ tuomet maąai padeda. Belieka griebtis dar vienos priemonės – plastikinio maišelio. Nujausdamas artėjantį priepuolį, pacientas šį maišelį užsideda ant burnos ir nosies. Tik nereikia jo prispausti, kvėpuojant oras turi patekti į maišelį, į kurį rinksis angliarūkštė. Kai įkvėpsite, dujos vėl grįš į plaučius, angliarūkštės padaugės ir išnyks visi simptomai. Kelias minutes taip kvėpuojant ši gudrybė visada padeda.

Pratimas drąsai, įgūdžiams ugdyti. Neturint įgūdžių, stabdyti prasidedantį priepuolįplastikiniu maišeliu nėra lengva. Reikiami įgūdžiai formuojasi atliekant provokacinius mėginius. Atsisėskite, pradėkite giliai ir dažnai kvėpuoti, o pajutę prasidedantį priepuolį, kvėpuokite į plastikinį maišelį. Treniruotė, kuria sukeliate ir sustabdote priepuolį, yra svarbi ištrūkti iš „ydingo rato“. Kai žmogus žino, ką ištikus priepuoliui reikia daryti, nebelieka pagrindo baimintis dėl blogumo ar kitų požymių. Kitas būdas įveikti hiperventiliaciją – mokytis kvėpuoti pilvu, o ne krūtine. Tai irgi padeda išvengti šių priepuolių. Tolydžio, reguliariai atliekant pratimus formuojasi įgūdžiai. Drąsa, patirtis visadapadės, jei kartosis sutrikimo požymiai.

Ką privalu daryti? Pirmoji užduotis – mokytis, kaip nutraukti hiperventiliacijos ciklą ir kontroliuoti prasidedančius blogumo požymius. Patirtis pamažu mažina hiperventiliacijos požymių baimę. Šiuo gydymo laikotarpiu išmokstama atlikti provokacinius pratimus. Dažniausiai tai daroma namuose. Ilgainiui atsiranda pasitikėjimas, žmogus drąsiau jaučiasi jį bauginančioje situacijoje. Pirmąsias šešias savaites bauginančių vietų patariama vengti. Svarbu mokėti tvardytis. Minėtam laikotarpiui pasibaigus, žengiamas antras žingsnis. Sudaromas sąrašas tų situacijų, kuriose atsiranda baimės jausmas. Situacijos išvardijamos pagal sunkumo laipsnį. Pavyzdžiui: 1) būti su partneriu namuose, 2) likti vienam namuose, 3) vaikščioti kieme su partneriu, 4) vienam vaikščioti po artimiausią kvartalą, 5) pereiti gatvę Ir grįžti atgal, 6) nueiti į parduotuvę, kai būna mažai žmonių, 7) nueiti į pilną žmonių parduotuvę, stovėti eilėse, 8) vienam sėsti į troleibusą (autobusą), nuvažiuoti iki kitos stotelės, 9) vienam troleibusu (autobusu) nuvažiuoti iki paskutinės stotelės ir iš ten grįžti, 10) vienam nuvažiuoti į kita miestą, aplankyti gimines, draugus ir sugrįžti.

Pagrindinis antrojo etapo tikslas – laipsniškai pratintis prie grėsmingų situacijų, nuo lengvesnių pereiti prie sunkesnių. Taip pamažu, laikydamasis medikų rekomendacijų, įgydamas vis daugiau pasitikėjimo, žmogus galės valdyti panikos priepuolių simptomus ir galiausiai visiškai išsivaduoti iš baimės.

 Sveikata, 1992, Nr. 11, 21-24.

Vegetacinė distonija

 Vegetacinė distonija. Kas tai?           

GYD. GINTAUTAS DAUBARAS

Lietuvoje nerimo būsenos retai diagnozuojamos. Be psichiatrų, dirbančių bendrose ligononėse, poliklinikose, bei psichoterapeutų, kitų specialybių gydytojai paprastai nežino, kaip diagnozuoti šią gan dažnai pasitaikančią ligą. Nuo to kenčia ir pacientas, ir gydytojas. Tuo tarpu terapeutai, neurologai, kardiologai, endokrinologai ir kiti gydytojai dažniausiai nustato kitas ligas, skiria gydymą, kuris būna neefektyvus, apvilia ligonio lūkesčius, patys praranda pasitikėjimą, vėliau nenori priimti šių ligonių, siuntinėja juos kitų specialistų konsultacijoms, o neretai ir tiesiai pacientui pasako, kad liga nepagydoma. Vadinasi, toks ligonis tampa „chronišku“, sutrinka jo darbingumas, apskritai nusiviliama medicina. Labai retai šie ligoniai patenka į psichiatrijos ligonines. Bendro profilio ligoninėse, poliklinikose labiau paplitusi vegetacinės distonijos, angiodistonijos diagnozės. Šią sutrikimų klinika visiškai atitinka vadinamųjų nerimo neurozių kliniką. Tačiau šiandien pasaulyje jau atsisakyta šios ligos pavadinimo. Naujais diagnostikos kriterijais žymiai tiksliau apibrėžta didelė nerimo būsenų grupė – agorafobija, panika, ilgai trunkantis nerimas, potrauminis stresas ir t.t.

Nerimo klinika nėra lengvai apibrėžiama, nes pasireiškia daugelio organų sutrikimu: kraujotakos, kvėpavimo, virškinimo, inkstų ir šlapimo, vidaus sekrecijos liaukų? Kai ligonio nusiskundimai negali būti paaiškinami organine patologija, juo labiau jei laboratorijos tyrimai, diagnostinės procedūros ir konsultacijos neduoda duomenų, patvirtinančių vieną ar kitą diagnozę, tiksli liga nenustatoma. Tada ligonis nežino, kas jam yra, ko tikėtis ateityje, ar rimtai vertinti savo būseną. Ar ne dėl šios priežasties labai dažni kardiologinės, terapinės greitosios medicinos pagalbos iškvietimai į namus? O gydytojai, atlikę tyrimą, neranda jokios patologijos ir, kaip minėta, įvairiai vertina ligonius.

Prieš pateikiant nerimo požymius,reikia išspręsti dilemą: kas turi gydyti šiuos ligonius? Lietuvos gydymo įstaigose nerimo būsenas dažniausiai gydo neurologai, terapeutai, tuo tarpu galėtų ir turėtų psichiatrai, psichoterapeutai. O tai problema, žiūrint iš ligonio pozicijų. Psichiatrinė diagnozė sukelia nemalonią emocinę įtampą, žmogui gresia „ligonio“ privilegijų praradimas, atsiranda netgi socialinių apribojimų baimė. Vakarų šalyse tai jau praeitas etapas.

Psichiatrai gana sėkmingai gydo nerimą psichofarmakoterapiniais vaistais ir psichoterapija. Nerimo būsena aprašyta daugiau nei prieš 40 metų. 1972 metais J. P. Feighner nustatė specifinius diagnostikos kriterijus, kurie iki pastarųjų metų buvo kiek modifikuoti, tačiau neprarado savo aktualumo.

Panika apibūdinama kaip pastovaus nerimo, nervingumo ar įtampos būsena arba kaip be aiškios priežasties prasidedančios panikos atakos. Ši diagnozė nustatoma, jei, esant pastoviam nerimui ar panikos atakoms, pasireiškia bent penkiais iš čia išvardytų požymiais:

1. Kvėpavimo sutrikimas ir dusinimo jausmas.
2. Raumenų skausmas ar įtempimas.
3. Prakaitavimas, karščio mušimas ar šalčio krėtimas.
4. Skausmas ar diskomfortas krūtinėje.
5. Nuovargis ar išsekimas.
6. Rankų, kojų dilgčiojimas.
7. Virpėjimas ar drebulys.
8. Galvos skausmai.
9. Širdies plakimas.
10. Pykinimas ar vėmimas.
11. Silpnumas.
12. Nesugebėjimas aiškiai mąstyti(kaip karščiuojant ar išgėrus alkoholio).
13. Galvos svaigimas, svaigulys.
14. Pilvo skausmas ar diskomfortas.

Kito sąlygos:

–          ne mažesnė kaip keturios savaitės ligos trukmė;

–          nėra jokios kitos psichikos ligos;

–          nėra jokios kūno (somatinės) ligos, kuri galėtų turėti panašių požymių.

Du trečdalius ligonių sudaro moterys. Liga prasideda vidutiniškai 25 metų amžiuje. Dauguma ligonių sako, kad susirgimas prasidėjo po stresinių gyvenimo įvykių. Ligos eiga paprastai esti svyruojanti, būna ligos atoslūgiai. 50-90 proc. ligonių prognozė gera, t. y. po gydymo penkerius metus nebūna ligos požymių arba jie nežymūs. Nepaisant palyginti geros prognozės, kai kuriems lieka nuovargio jausmas, veiklos susiaurėjimas, rūpinimasis (pernelyg didelis) sveikata. Jaučiant nerimą didesnė tikimybė sirgti dvylikapirštės žarnos opine liga ir hipertonija. Maždaug pusei ligonių išsivysto antrinė depresija, kartais pasitaiko komplikacijos – priklausomumas nuo vaistų ar alkoholio (kai ligoniai gydosi „savomis“ priemonėmis).

Reikėtų žinoti, kad panikos atakos negresia gyvybei,sergantys nėra pamišėliai, nereikia gydytis psichiatrinėse ligoninėse, visi gali tikėtis pagerėjimo, ligos baigtis palanki, nors ir ne visada pasveikstama. Šeimos nariai gali padėti sergančiajam padrąsindami jį, paskatindami aktyvesnei veiklai, ignoruoti bei „nepastebėti“ liguisto elgesio. Reikia reguliariai daryti šizinius pratimus, o ne atvirkščiai, kaip dažniausiai ligoniai įpratę: vis labiau izoliuojasi, vengia net menkiausio judesio. Reguliarūs vizitai pas gydytoją padeda įvertinti sveikatos būseną, laiku aptikti tokias komplikacijas, kaip antrinę depresiją, netinkamą vaistų vartojimą ar šizinę ligą.

Pagrindinis panikos atakų gydymas – medikamentinis, trunkąs ne mažiau kaip 6 mėnesius. Vėliau vaistai pamažu nutraukiami. Esant stresams reikia pasikonsultuoti gydančiu gydytoju, nes paprastai jie pablogina savijautą. Ligoniams naudinga atsipalaidavimas (relaksacijos), transcendentinė meditacija ir kitos psichoterapijos technikos.

Mano pacientai dažnai prašo paaiškinti, kokia liga – nerimo būsena. Atsakymui parinkau keletą įdomesnių faktų iš užsienio žurnalų.

…Apie 20 proc. sergančių panika ir 12 proc. turėjusių panikos atakas bandė nusižudyti…

***

…Nerimastingi žmonės retai kreipiasi į gydytoją ar kviečiasi greitąją medicinos pagalbą dėl nervingumo. Tačiau, kai nerimas pasireiškia širdies plakimu, svaigimu, silpnumu, skausmu krūtinėje, širdies „priepuoliu“ – beveik visada…     

***

 …Šie asmenys dėl krūtinės skausmų ambulatoriniams tyrimams, širdį veikiantiems vaistams, vizitams pas gydytoją ar greitosios medicinos pagalbos kvietimams ir kasmetiniams, dažnai pakartotiniams tyrimas ligoninėse išleidžia didelę savo biudžeto dalį. JAV tokiems asmenims tai kasmet kainuoja 3500 dolerių.

***

…Viena labiausiai pastarąjį dešimtmetį tyrinėtų nerimo būsenų – panika. Šio sutrikimo priežastis biologinė. Sutrikimas smarkiai pakeičia ligonių gyvenimą, sumažina jų darbingumą. Kol pacientui nustatoma tiksli diagnozė ir paskiriamas reikalingas gydymas, jis ne vienerius metus dėl „grėsmingų“ skundų intensyviai lanko įvairias gydymo įstaigas, eina nuo vieno gydytojo pas kitą.

***

…JAV 2-3 proc. žmonių serga panika, o 2 milijonams liga turi ūmų pobūdį. Tarp besikreipiančių į pirminę medicinos grandį dėl panikos sudaro nuo 6,5 iki 19 proc.

 Sveikata, 1992, Nr. 11, 18-20.

Psichiatrijos tarnybos

 PSYCHIATRIC SERVICE DELIVERY IN LITHUANIAN POLICLINIC AND HOSPITALS

INTRODUCTION

Lithuanian general hospital psychiatry has a short development line compared with West European and American system. As it was no psychosomatic medicine, social psychiatry and psychotherapy many decades, the vulgarized biological approach of traditional “orthodox“ psychiatry prevailed, also little government support for clinical care, research, and especially training, has been available to Lithuanian psychiatry. Finally, in the health care chain it was no relationship between primary and secondary health care. During the last two years, there has been a growing interest in general hospital psychiatry witch was the result of Lithuanian psychiatrist visits to Finland, Germany, the Netherlands, Denmark.

 HISTORY

The first psychiatric department of general hospital with 50 beds was established in 1948 in Kaunas. This low number of departments lasted until the mid of the eighties. In the beginning of sixties district psychiatrists of general hospital policlinics of 44 district towns started to work. But the main task of these outpatient services on the past decades it was so called “dispanserisation“ which has been a basic for violating rights of the patients and for abuse in psychiatry. Besides the “dispanserisation“ one additional task for these psychiatrists was consultations in general hospital. Most of all consultations in the biggest towns were delivered by psychiatry-through outpatient services of psychiatric hospitals. Very few consultants psychiatrists were working in general hospitals throughout this period. The politic and economic crisis that began in the mid-1980s involved Lithuania, too. Structures of totalitarian rule began creaking, strict censorship diminished, so the role of psychotherapists as a professional group revealed itself, the new institutions in the field of psychiatry concentrated their activities the underdeveloped areas – Vilnius Clinical Psychotherapeutic Center (1990), Psychiatric Clinic of Vilnius University (1990), University Children’s Mental Health Center (1991) were established. Some other factors which have contributed changes in psychiatric services, have to be mentioned.

1. The laws and bylaws started changing during last year, dealing with the indications for hospitalization, and the psychiatrist’s responsibility for the consequences of hospitalization increased.
2. Antipsychiatric movement has been obvious and mainly institutions have been  the topic for periodic public outcries.
3. The conditions in mental hospitals are very poor, to compare them with the conditions of general hospitals.
4. The abuse and misuse in psychiatric services in pervious decades have been intensively discussed during last 3 year, and this decreased popularity of psychiatric services. As a the number of impatient episodes decreased from 952,6 for 10 000 inhabitants in the period of last years.

During several last year emerged psychiatrists started working in general hospitals and policlinics. Psychiatric department, day care centers and night centers of general hospital were opened, the Section General Hospital Psychiatry and Psychosomatics of Lithuanian Psychiatric Association (1991) was organized. The development of Lithuanian general hospital psychiatry has been greatly facilitated through general support from European Consultation/Liaison Workgroup.

 STRUCTURE OF POLICLINIC AND HOSPITAL

Vilnius University Hospital has one of the biggest policlinic in Lithuania, with the catchment area about        000 population, there have been working (1991) about 200 physicians (28 specialties), about 300 paramedical personal. The service for psychotherapeutic treatment have been organized in 1985. In 1992 psychiatrist, psychotherapist and psychiatric nurse have been worked. The hospital (785 beds) had 18 686 admissions with mean length of stay of 12,9 days (1991). Only 170 was for general medicine, cardiology and nephorology, others for general surgery, Vascular surgery, urology, gynecology, obstetric, and pediatry.  The part time working psychiatrist was consulting inpatients.

SERVICES FOR MENTAL HEALTH CARE GENERAL HOSPITAL

–          psychiatric (psychotherapeutic) service in policlinic;

–          day care and night care centers;                           

–          psychiatric departments;

–          psychiatric wards;

–          psychiatrists consultants in hospitals.

 CONCLUSION

The development of general hospital psychiatry in Lithuania started recently. This development was not under the influence of some medical theory, but rather the radical changes in all fields of live in Lithuania stimulated this process. Training of mental health started psychiatrists and allied professions – this is the main mental health concern in Lithuania.  Also collaboration would be helpful in the form of exchanges: meeting  symposia, exchange of trainess.

 European Meeting on Research in Consultation Psychiatry, October 24, 1992, Amsterdam, The Netherlands, (Poster 2).

Psichiatro konsultacijos

PSYCHIATRIC CONSULTATIONS IN POLICLINIC AND GASTROENTEROLOGY DEPARTMENT

G. Daubaras

Vilnius University Hospital, Vilnius, Lithuania

 INTRODUCTION

There has been growing interest recently in psychiatric work in medical setting in Lithuania. It have been started developing of department of psychiatry and psychosomatic in general hospitals, consultation psychiatry, psychotherapy in general, as well as to teaching nonpsychiatric physicians basic biopsychosocial thinking. It should be emphasized that research in general hospital psychiatry is scanty.

AIM

The aim of the study was to disclose prevalence of mental disorder, psychiatric and medical comorbidity in general hospital and policlinic.

PATIENTS AND METHOD

Patient ECLW Registration Form V2 was used for selection of data and analysis. All patients referred to consultation of Vilnius University Hospital, Adult Policlinic and Vilnius 3_rd Hospital, gastroenterology department in the period 02.27 to 07.27 1991. Data were available for 254 patients (82 in-, 172 outpatients).

RESULTS

Of 254 patients women predominated among referred patients by ratio of 2,4:1, the most frequent age group was 35-50 year, 85 % of patients  were under 65 years.  Time spent for 1_st consultation 1-60 minutes for  74%. Most patients referred were from departments of medicine, neurology. Two primary reasons of referral current psychiatric and unexplained physical symptoms were frequent. Only 11% of all patients had a previous history of psychiatric admissions and more then 58% physical care in hospitals during last five years. The rate of consultation in the hospital was 14,2%. The most frequent psychiatric diagnosis (ICD-10) leading to referral were anxiety (26,0%) others organic mental (13,4%), adjustment (12,2%), depressive episodes (11,8%) and somatoform pain (8,3%) disorders. In 6,3% of the cases no diagnosis is made. The main somatic disorder groups (ICD-9-CM) in referral were: digestive system (29,5%), symptoms  (signs) and ill defined conditions (15,7%), circulatory system (15,7%), nervous system (5,5%). In 18,9% of the cases no physical diagnosis was found. The length of stay of consulted patients was: 1-2 weeks 19,8%, 2-3 weeks 42,0%, 3-4 weeks 21,0%. The level of functioning (GAF) at first consultation was 41-60 (moderate and serious symptoms) for 61,6% of patients. In our study only 4,8% of patients were transferred to psychiatric hospital, none out patient mental health care after consultation was made for 37,4% of patients, and 61,0% specific guidelines for general practitioner.

 CONCLUSION

The majority of the patients seen by the psychiatric illness. These patients with psychiatric and medical comorbidity are not treated in mental health sector due to lack of psychiatric facilities in the general hospital setting.

 FURTHER STUDY

A larger group of inpatients will allow for the identification of subgroups of patients with a serious psychiatric illness, prevalence of mental health disorders in the the general hospital, the relationship between psychiatric and medical illness.

 PSYCHIATRIC CONSULTATION IN POLICLINIC AND GASTROENTEROLOGY DEPARTMENT

G. DAUBARAS

Vilnius University Hospital, Vilnius, Lithuania

The GH psychiatry in Lithuania is underdeveloped. This poster aims to disclose prevalence of mental disorders, psychiatric and medical comorbidity in GH. Patient Registration Form developed in ECLW was used for selection of datas and analysis.

Over a period of 5 month, psychiatric consultations were requested for 254 out and inpatients at Vilnius University Policlinic and 3_rd Hospital, Gastroenterology Department. Women predominated among referred patients by a ratio of 2,4:1, the most frequent age group was 35-50 years. Most patients referred were from Departments of Medicine, Neurology. Two primary reasons of referral: current psychiatric and unexplained psychical symptoms were frequent. Only 11% of all patients had a previous history of psychiatric admissions. The most frequent psychiatric diagnoses (ICD-10) leading to referral were anxiety, other organic mental, adjustment and depressive disorders. More than 58% of all consulted patients have previous history of psychical care in hospitals. The main somatic disorder groups (ICD-9-CM) in referral and additional were the same: Digestive system, Circulatory system, Symptoms/signs. In our study only 4,8% of the patients were transferred to the psychiatric hospital.

In summary: it could be outlined great prevalence of mental health disorders in the GH setting, the majority of patients with psychiatric and medical comorbidity, which are not treated in mental health sector.

European Meeting on Research in Consultation Psychiatry, October 24, 1992, Amsterdam, The Netherlands, (Poster 1).