Nerimo paroksizmų (panikos) diagnostika ir gydymas

Nerimo paroksizmų (panikos) diagnostika ir gydymas

GINTAUTAS DAUBARAS

Nerimo paroksizmų (panikos) diagnozė jau nedrąsiai nustatoma kai kuriose mūsų gydymo įstaigose, nors šį sutrikimą pasaulio mokslininkai ir klinicistai išaiškino 1960 metų pradžioje, o oficiali diagnozė nustatyta Amerikos psichiatrų asociacijos parengtame psichikos sutrikimų diagnostikos vadove DSM-III-R 1980 metais, o vėliau tarptautinėje psichikos ligų klasifikacijoje. Dažniausiai su šiais sutrikimais susiduria pirminės grandies gydytojai. Terapeutai, neurologai, kardiologai, endokrinologai, gastroenterologai paprastai nustato vegetodistoniją, angiovegetodistoniją, neurocirkuliacinę distoniją ir pan. Šie specialistai gydo tuos pacientus daugelį metų, ir dažniausiai tai neduoda gerų rezultatų. Tik tada, kai atrodo jau nieko nebegalima padėti, šie žmonės siunčiami psichiatro, psichoterapeuto konsultacijai, neretai pavėluotai, kai jau reikia pradėti tvarkyti invalidumą. Su nerimo paroksizmais susiduria vienas iš 75 žmonių, dažnas jų palydovas yra baimė arba agorafobija. O agorafobija kaip savarankiška liga pasitaiko vienam iš 160 žmonių. Ligai būdinga baimės ar diskomforto, blogumo būsenos, krizės, priepuoliai, paprastai trunkantys apie 10 minučių ar kiek ilgiau. Ūminiai simptomai praeina gana greitai, tačiau atsiradęs nerimas gali tęstis keletą valandų.

Nerimo paroksizmų (panikos) simptomai: 

   dusulys;

   svaigimas, netvirtumo ar alpimo jausmas;

   širdies plakimas ar pagreitėjęs plakimas;

   drebulys ar purtymas;

   prakaitavimas;

   springimas;

   pykinimas ar abdominalinis diskomfortas (“apsinuodijimas“, dažnas šlapinimasis, tuštinimasis);

   depersonalizacija (kūno jutimų pasikeitimas, atitolimas nuo jo) ar derealizacija (aplinkos pasikeitimo pojūtis);

   tirpimai (veidas, rankos, visas kūnas) ar dilgčiojimas;

   karščio ir šalčio jausmas;

   skausmas krūtinėje ar diskomfortas;

   mirties baimė (nuo širdies infarkto, insulto ir pan.);

   išprotėjimo baimė ar nesusivaldymo baimė (nukrisiu, kiti pamatys ir pan.). Diagnozei nustatyti pakanka bent keturių simptomų, kurie būna paroksizmo metu. Paroksizmai gali būti dieną ir naktį, miego metu. Per mėnesį tokie paroksizmai turi pasikartoti keturis kartus. Šią ligą galima diagnozuoti ir tada, kai po pirmojo paroksizmo sergantis žmogus pradeda baimintis, laukti šių būsenų pasikartojimo.

Pateikiame ligonio dieniraščio ištrauką: “Ryte pabudus kyla tarytum prieštaravimas tarp kūno ir sąmonės. Kūnas po nakties dar mieguistas, tingus, suglebęs, o mintyse pamažu atsiranda nenusakomas nerimas, įtampa. Sunku susikaupti, nes girdi viską aplinkui (“visus pasaulio garsus iš karto“), galvoji apie kelis dalykus vienu metu. Pradeda persekioti mintys, kad vėl bus pilna įvairių rūpesčių, reikalų, kad vėl bus bloga savijauta, kad dėl to jausi didelį diskomfortą, kad esi ligonis.  Pamažu ima svaigti galva, kūną apima silpnumas, kairėje krūtinės pusėje, širdies plote, atsiranda tuštuma. Jeigu iš karto geriu vaistus (nozepamą), ta būsena per valandą mane apleidžia, sąmonė “išsivalo“ nuo nerimo, baimės ir galiu beveik ramiai dirbti. Jeigu dieną gausu rūpesčių, intensyvaus bendravimo, nemalonumų, išgyvenimų, vėl pamažu pasikartoja minėta savijauta ir reikia dar kartą gerti vaistus. Beje, po vaistų iškart pasijuntu užtikrintas, kad tai – praeis.

Kai ryte vaistų negeriu, o bandau “pratempti“,retsykiais, būnant namie arba ramią darbo dieną, būsena laikosi vienodo lygio (prie to galima įprasti, užmišti, kad taip yra) ir simptomai netgi susilpnėja ar visai išnyksta. Tačiau taip esti retai. Dažniausiai gi – jau išėjus į gatvę – galvoje “nešiesi“ vien susirūpinimą savimi ir baimę. Baisu stovėti eilėje, baisu važiuoti troleibusu, baisu būti tarp žmonių, baisu likti be vaistų ir pan. Nerimas pamažu užkariauja kūną, ypač kairiąją pusę. Kojose atsiranda silpnumas, aukščiau kelių maudžia, nugaros oda šąla, prasideda drebulys, kuris, regis, virs traukuliais, širdies ritmas pagreitėja, į galvą plūsteli karštis, pažastys, delnai, kojų padai prakaituoja. Gerklėje atsiranda lyg ir gumulas, jis smaugia. Nors šiaip nebijau mirties ir sveikata nesirūpinu, esant tokiai būsenai apima stiprus nerimas, baimė, jog tuoj kažkas atsitiks: nualpsi, bus infarktas, suparalyžiuos kairiąją kūno pusę, nugriūsi ir pradės tampyti traukuliai. Iš karto griebiuosi vaistų ir stengiuosi kurį laiką ramiai pabūti. Padeda ir svaigalai, tačiau juos vartoju retai, nes ir nedidelė dozė mane labai veikia, o praėjus apsvaigimui savijauta smarkiai pablogėja.

Baimę skatina buvimas tarp žmonių (pvz., minioje, autobuse, parduotuvėje, kine), dėmesys daugeliui daiktų iš karto (knygyne, plokštelių parduotuvėje, parodoje ir kt.), atsakomybė (vienam keikia važiuoti į kitą miestą, stovėti ilgoje eilėje, eiti su mažamečiu sūnumi ir pan.).“

Šie jutimai, apmąstymai ir dėl liguistos būsenos atsiradęs elgesys budingi daugeliui ligonių esant šiam sutrikimui.        

Mokslininkai ir toliau tyrinėja šią ligą, jos diagnostiką. Tačiau jau dabar visi sutaria, kad nerimo paroksizmai (panika) yra savarankiška liga, pasireiškianti specifiniai simptomais, eiga ir paveldėjimu. Jos gydymui efektyvi farmakologinė ir kognityvi-biheivjorinė terapija.

Diferencinė diagnostika. Nerimo paroksizmai gali būti sergant paprasta fobija (pavyzdžiui, gyvūnų, aštrių daiktų, aukščio baimė), socialinė fobija, lai asmenys baiminasi būti kitų žmonių dėmesio centre, t.y. kalbėti auditorijoje, kitur viešai pasisakyti, būti tarp žmonių gatvėje, viešoje maitinimo įstaigoje, teatre ir kt.; panašūs simptomai būna sergant generalizuotu nerimu ir piktnaudžiaujant psichostimuliatoriais (kofeinu, kokainu, amfetaminais). Visada reikia pagalvoti ir apie kai kuriuos somatinius sutrikimus ar ligas: širdies, antinksčių, vestibulinio aparato, skydliaukės ar epilepsiją.

Ligos eiga. Dėl nerimo paroksizmų maždaug trečdalis pacientų ima sirgti agorafobija, kiti suserga depresija, hipochondrija, nepagrįstai lankosi poliklinikose, prašo, kad juos tirtų įvairiausi specialistai, konsultuojasi su “žymiais“ liaudies medicinos ar paramedicinos specialistais. Jie netiki Lietuvos specialistais, tiriasi užsienyje, moka dideles pinigų sumas ir grįžta… nepasveikę. Jei ligoniui pasireiškia depresija, vystosi hipochondrija, jis pats pradeda gydytis “savo“ priemonėmis (alkoholiu, vaistais, dieta, šlapimu ir kt.), šeimose kyla vis daugiau konfliktų, prieinama iki skyrybų, sutrinka darbingumas -reikia manyti, kad visa tai rodo, jog liga komplikavosi. Ligoniams tik laikinai padeda labai išpopuliarėję ekstrasensai, parapsichologai, užkalbėtojai. Šia liga dažniausiai serga jauni žmonės, nors ji gali prasidėti bet kuriame amžiuje. Ankstyva ligos diagnostika ir gydymas gali padėti išvengti minėtų komplikacijų, sutrumpinti sirgimo laiką. Mokslininkai stebi, kad šiems ligoniams dažnai kartu nustatomos tokios diagnozės: atipiniai krūtinės skausmai, dirgliosios žarnos sindromas, astma ir migrena.

Šiuolaikinis gydymas. Sergančius nerimo paroksizmais gydo įvairių specialybių gydytojai, įvairiais vaistais ir dažniausiai nesėkmingai. Skiriami kraujagysles plečiantys, nootropai, vitaminai, neuroleptikai, b blokatoriai, benzodiazepinai. Ligoniams taikomos ir kitos medicininės ir nemedicininės intervencijos (akupunktūra, operacijos, ekstrasensų gydymas, užkalbėjimas, jie geria vaistažoles, šlapimą, gydosi magnetais ir kt.). Šie plačiai Lietuvoje paplitę gydymo būdai paprastai trunka ne ilgiau kaip mėnesį: savaitę kitą ligonis jaučia pagerėjimą, galvoja jau pasveikęs, nutraukia tolesnį gydymą, o netrukus, sveikatai pablogėjus renkasi kitą gydytoją ir vėl pradeda naują gydymo kursą. Ir taip be pabaigos, lyg atsidurdamas uždarame rate.

Šiuo metu jau sukurti gydymo būdai, kurie garantuoja ilgalaikį sveikatos stabilumą. Gydymas laikomas efektyviu, jei nerimo paroksizmai nesikartoja 6 mėnesius, nėra baimės jausmo, depresijos, grįžta darbingumas. Pasaulyje plačiausiai paplitę šios trys gydymo galimybės: kognityvi-biheivjorinė psichoterapija, farmakologinis gydymas ir abiejų variantų kombinacija. Kognityvi-biheivjorinė gydymo technika pradėta taikyti palyginti neseniai. Gydymas kognityviąja (pažinimo) rekonstrukcija padeda pakeisti ydingą mąstymą, formuoti ligos priežasčių ir sąlygų, palaikančių susirgimą, supratimą, pašalina daugelį klaidingų kitų “konsultantų“  paaiškinimų (“druskos“, “nervai“, “kraujagyslių užlinkimas, susiaurėjimas“, “apsinuodijimas“, “spazmas“ ir pan.). Kognityvi terapija paprastai taikoma kartu su biheivjorinės (elgesio) terapijos technikomis: relaksacija, kvėpavimo mokymu, veiklos koregavimu, kuri susieta su įtampa, baime, padidėjusiais nemaloniais pojūčiais kūne (širdies plakimas, galvos svaigimas, dusulys, silpnumas ir kt.). Gydymo kursas, lankantis kartą per savaitę, paprastai trunka 8-12 savaičių. Dauguma pacientų pagerėjimą jaučia jau po 3-6 savaičių.

Lietuvoje labiausiai paplitęs farmakologinis gydymas. Jau minėta, kad skiriama daug nespecifinių vaistų, įvairių jų derinių, neretai “pagal schemą“, tačiau jų efektyvumas esti laikinas, trumpalaikis. Kitose šalyse nerimo paroksizmų (panikų) gydymo principai jau yra nusistovėję. Dažniausiai gydymui vartojami trijų grupių vaistai: tricikliniai antidepresantai, monoamino oksidazės inhibitoriai ir benzodiazepinai. Žymi ligonių dalis nelengvai toleruoja antidepresantus (anafranilį, melipraminą), todėl labiau mėgsta benzodiazepinus (xanax, clonazpam, relanium). Tačiau tyrimais nustatyta, kad pacientai jaučiasi tvirčiau, daug retesni būna paroksizmai per 8-32 gydymo savaites,vartodami antidepresantus, o ne benzodiazepinus. Benzodiazepinai efektyvesni per pirmąsias savaites, tuo tarpu terapinis efektas nuo antidepresantų būna po 3-6 savaičių. Benzodiazepinai dar gali būti skiriami nerimui tarp paroksizmų koreguoti. Skiriant vaistus privaloma laikytis šios taisyklės: gydomoji dozė pasiekiama ir gydymas baigiamas palaipsniui, kad būtų išvengta pašalinio vaistų veikimo ar nutraukimo reakcijos. Monoamino oksidazės inhibitorių Lietuvos vaistinėse jau senokai nėra. Tačiau reikia įsidėmėti, kad šie vaistai vartotini labai atsargiai, dažnai tada, kai nepadeda jau minėti gydymo būdai, nes gydymosi laikotarpiu reikia laikytis specialios dietos. Jei 6-8 savaičių gydymas nepadeda, turi būti peržiūrėta diagnostika, ar pasirinkta tinkamos gydymo priemonės.

Norėtume paminėti kai kurios papildomus faktorius, kurie daro įtaką gydymui,nes grynos nerimo paroksizmų (panikos) formos būna ne taip jau dažnai. Pirmiausia, gydymo planą reikia koreguoti, kai ligonis serga širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, virškinimo trakto, endokrininėmis ligomis; kai ligonis serga ligomis, kurių dažnas simptomas yra nerimas (skydliaukės ligos, policitemija, sisteminė vilkligė, plaučių veiklos nepakankamumas); kai skiriami kraujagysles sutraukiantys, bronchus plečiantys, steroidiniai vaistai, kurie gali sukelti nerimą; taip pat esant neštumui, maitinant krūtimi. Antra, daugiau nei 70 proc. ligonių, sergančių nerimo paroksizmais (panika), būna antrinė depresija arba gali būti ir kiti psichikos sutrikimai, kuriuos taip pat reikia lygiagrečiai gydyti, pavyzdžiui, bipolinis nuotaikos, disocialinis, obsesinis-kompulsinis sutrikimas, depresijos epizodas, socialinė fobija, mitybos sutrikimas, piktnaudžiavimas alkoholiu. Pagaliau sergantysis nerimo paroksizmais (panika) turi būti visapusiškai informuotas apie gydymą ir atsikratęs įvairiausių mitų apie savo ligą.

Sveikata, 1996, Nr.3, 17-18.

Vegetacinė distonija

 Vegetacinė distonija. Kas tai?           

GYD. GINTAUTAS DAUBARAS

Lietuvoje nerimo būsenos retai diagnozuojamos. Be psichiatrų, dirbančių bendrose ligononėse, poliklinikose, bei psichoterapeutų, kitų specialybių gydytojai paprastai nežino, kaip diagnozuoti šią gan dažnai pasitaikančią ligą. Nuo to kenčia ir pacientas, ir gydytojas. Tuo tarpu terapeutai, neurologai, kardiologai, endokrinologai ir kiti gydytojai dažniausiai nustato kitas ligas, skiria gydymą, kuris būna neefektyvus, apvilia ligonio lūkesčius, patys praranda pasitikėjimą, vėliau nenori priimti šių ligonių, siuntinėja juos kitų specialistų konsultacijoms, o neretai ir tiesiai pacientui pasako, kad liga nepagydoma. Vadinasi, toks ligonis tampa „chronišku“, sutrinka jo darbingumas, apskritai nusiviliama medicina. Labai retai šie ligoniai patenka į psichiatrijos ligonines. Bendro profilio ligoninėse, poliklinikose labiau paplitusi vegetacinės distonijos, angiodistonijos diagnozės. Šią sutrikimų klinika visiškai atitinka vadinamųjų nerimo neurozių kliniką. Tačiau šiandien pasaulyje jau atsisakyta šios ligos pavadinimo. Naujais diagnostikos kriterijais žymiai tiksliau apibrėžta didelė nerimo būsenų grupė – agorafobija, panika, ilgai trunkantis nerimas, potrauminis stresas ir t.t.

Nerimo klinika nėra lengvai apibrėžiama, nes pasireiškia daugelio organų sutrikimu: kraujotakos, kvėpavimo, virškinimo, inkstų ir šlapimo, vidaus sekrecijos liaukų? Kai ligonio nusiskundimai negali būti paaiškinami organine patologija, juo labiau jei laboratorijos tyrimai, diagnostinės procedūros ir konsultacijos neduoda duomenų, patvirtinančių vieną ar kitą diagnozę, tiksli liga nenustatoma. Tada ligonis nežino, kas jam yra, ko tikėtis ateityje, ar rimtai vertinti savo būseną. Ar ne dėl šios priežasties labai dažni kardiologinės, terapinės greitosios medicinos pagalbos iškvietimai į namus? O gydytojai, atlikę tyrimą, neranda jokios patologijos ir, kaip minėta, įvairiai vertina ligonius.

Prieš pateikiant nerimo požymius,reikia išspręsti dilemą: kas turi gydyti šiuos ligonius? Lietuvos gydymo įstaigose nerimo būsenas dažniausiai gydo neurologai, terapeutai, tuo tarpu galėtų ir turėtų psichiatrai, psichoterapeutai. O tai problema, žiūrint iš ligonio pozicijų. Psichiatrinė diagnozė sukelia nemalonią emocinę įtampą, žmogui gresia „ligonio“ privilegijų praradimas, atsiranda netgi socialinių apribojimų baimė. Vakarų šalyse tai jau praeitas etapas.

Psichiatrai gana sėkmingai gydo nerimą psichofarmakoterapiniais vaistais ir psichoterapija. Nerimo būsena aprašyta daugiau nei prieš 40 metų. 1972 metais J. P. Feighner nustatė specifinius diagnostikos kriterijus, kurie iki pastarųjų metų buvo kiek modifikuoti, tačiau neprarado savo aktualumo.

Panika apibūdinama kaip pastovaus nerimo, nervingumo ar įtampos būsena arba kaip be aiškios priežasties prasidedančios panikos atakos. Ši diagnozė nustatoma, jei, esant pastoviam nerimui ar panikos atakoms, pasireiškia bent penkiais iš čia išvardytų požymiais:

1. Kvėpavimo sutrikimas ir dusinimo jausmas.
2. Raumenų skausmas ar įtempimas.
3. Prakaitavimas, karščio mušimas ar šalčio krėtimas.
4. Skausmas ar diskomfortas krūtinėje.
5. Nuovargis ar išsekimas.
6. Rankų, kojų dilgčiojimas.
7. Virpėjimas ar drebulys.
8. Galvos skausmai.
9. Širdies plakimas.
10. Pykinimas ar vėmimas.
11. Silpnumas.
12. Nesugebėjimas aiškiai mąstyti(kaip karščiuojant ar išgėrus alkoholio).
13. Galvos svaigimas, svaigulys.
14. Pilvo skausmas ar diskomfortas.

Kito sąlygos:

–          ne mažesnė kaip keturios savaitės ligos trukmė;

–          nėra jokios kitos psichikos ligos;

–          nėra jokios kūno (somatinės) ligos, kuri galėtų turėti panašių požymių.

Du trečdalius ligonių sudaro moterys. Liga prasideda vidutiniškai 25 metų amžiuje. Dauguma ligonių sako, kad susirgimas prasidėjo po stresinių gyvenimo įvykių. Ligos eiga paprastai esti svyruojanti, būna ligos atoslūgiai. 50-90 proc. ligonių prognozė gera, t. y. po gydymo penkerius metus nebūna ligos požymių arba jie nežymūs. Nepaisant palyginti geros prognozės, kai kuriems lieka nuovargio jausmas, veiklos susiaurėjimas, rūpinimasis (pernelyg didelis) sveikata. Jaučiant nerimą didesnė tikimybė sirgti dvylikapirštės žarnos opine liga ir hipertonija. Maždaug pusei ligonių išsivysto antrinė depresija, kartais pasitaiko komplikacijos – priklausomumas nuo vaistų ar alkoholio (kai ligoniai gydosi „savomis“ priemonėmis).

Reikėtų žinoti, kad panikos atakos negresia gyvybei,sergantys nėra pamišėliai, nereikia gydytis psichiatrinėse ligoninėse, visi gali tikėtis pagerėjimo, ligos baigtis palanki, nors ir ne visada pasveikstama. Šeimos nariai gali padėti sergančiajam padrąsindami jį, paskatindami aktyvesnei veiklai, ignoruoti bei „nepastebėti“ liguisto elgesio. Reikia reguliariai daryti šizinius pratimus, o ne atvirkščiai, kaip dažniausiai ligoniai įpratę: vis labiau izoliuojasi, vengia net menkiausio judesio. Reguliarūs vizitai pas gydytoją padeda įvertinti sveikatos būseną, laiku aptikti tokias komplikacijas, kaip antrinę depresiją, netinkamą vaistų vartojimą ar šizinę ligą.

Pagrindinis panikos atakų gydymas – medikamentinis, trunkąs ne mažiau kaip 6 mėnesius. Vėliau vaistai pamažu nutraukiami. Esant stresams reikia pasikonsultuoti gydančiu gydytoju, nes paprastai jie pablogina savijautą. Ligoniams naudinga atsipalaidavimas (relaksacijos), transcendentinė meditacija ir kitos psichoterapijos technikos.

Mano pacientai dažnai prašo paaiškinti, kokia liga – nerimo būsena. Atsakymui parinkau keletą įdomesnių faktų iš užsienio žurnalų.

…Apie 20 proc. sergančių panika ir 12 proc. turėjusių panikos atakas bandė nusižudyti…

***

…Nerimastingi žmonės retai kreipiasi į gydytoją ar kviečiasi greitąją medicinos pagalbą dėl nervingumo. Tačiau, kai nerimas pasireiškia širdies plakimu, svaigimu, silpnumu, skausmu krūtinėje, širdies „priepuoliu“ – beveik visada…     

***

 …Šie asmenys dėl krūtinės skausmų ambulatoriniams tyrimams, širdį veikiantiems vaistams, vizitams pas gydytoją ar greitosios medicinos pagalbos kvietimams ir kasmetiniams, dažnai pakartotiniams tyrimas ligoninėse išleidžia didelę savo biudžeto dalį. JAV tokiems asmenims tai kasmet kainuoja 3500 dolerių.

***

…Viena labiausiai pastarąjį dešimtmetį tyrinėtų nerimo būsenų – panika. Šio sutrikimo priežastis biologinė. Sutrikimas smarkiai pakeičia ligonių gyvenimą, sumažina jų darbingumą. Kol pacientui nustatoma tiksli diagnozė ir paskiriamas reikalingas gydymas, jis ne vienerius metus dėl „grėsmingų“ skundų intensyviai lanko įvairias gydymo įstaigas, eina nuo vieno gydytojo pas kitą.

***

…JAV 2-3 proc. žmonių serga panika, o 2 milijonams liga turi ūmų pobūdį. Tarp besikreipiančių į pirminę medicinos grandį dėl panikos sudaro nuo 6,5 iki 19 proc.

 Sveikata, 1992, Nr. 11, 18-20.