Nerimas, baimė ir skausmas

NERIMAS, BAIMĖ IR SKAUSMAS

Psichosomatinių ligų visada yra neišspręsti konfliktai, kaltės, beviltiškumo, beprasmybės jausmai, neišsipildę troškimai.

Daktaras OLBRICHTAS

Pirmajame Antakalnio universitetinės ligoninės suaugusių poliklinikos aukšte įsikūręs psichosomatikos kabinetas. Jame dirba aukščiausios kategorijos psichiatras Gintautas DAUBARAS.jis – didelis psichosomatinių negalių žinovas, Vakarų Europos šalių konsultacinės LIAISON psichiatrijos ir psichosomatikos asociacijos narys, stažavęsis Amsterdamo laisvajame universitete bei Mančesterio ir Oksfordo universitetuose. Yra parašęs gana daug mokslinių straipsnių. JAV LIAISON psichiatrija ir psichosomatika (psiche – siela, soma – kūnas) tyrinėjama jau 50, o Europoje maždaug 30 metų.

Pirmasis pokalbis: nerimas, peraugantis į paniką

–         Gydytojau, kas yra nerimas patologine prasme ir kodėl Lietuvoje nerimo būsenos taip retai diagnozuojamos?

–         Nerimas – tai nejauki emocinė būsena, pasireiškianti baimės ar neišvengiamos nelaimės, negandos nuojauta. Šis jausmas nepriklauso nuo to, ar egzistuoja realus jo sukėlėjas, ar ne. nerimastingi žmonės retai kreipiasi į gydytoją dėl nervingumo, tačiau, kai nerimas pasireiškia širdies plakimu, svaigimu, silpnumu, skausmu krūtinėje, širdies „priepuoliu“ – beveik visada.

Nerimas gali pasireikšti valingu ar autonomišku kūno funkcijų sutrikimu, diskomforto jausmu. Galima skirti normalų, situacinį, patologinį, somatinį ir psichologinį nerimą. Situacinis priklauso nuo situacijų ar objektų, o patologinis apima staiga, be jokios aiškios priežasties. Somatinis nerimas pasireiškia širdies plakimu, kvėpavimo sunkumu, burnos sausumu, pykinimu, svaigimo jausmu, dažnu šlapinimusi, prakaitavimu, tremoru, raumenų įtampa. Psichologinis nerimas – baimės ir grėsmės jausmas, dirglumas, panika, neramus laukimas, sunku susikoncentruoti, nemiga, negalėjimas atsipalaiduoti.

Reikia skirti nerimo bruožus nuo būsenos, kadangi bruožas liudija asmenybės sutrikimą, o būsenos – laikinas negalavimas. Sunkesnės nerimo būsenos vadinamos panika.

Lietuvoje nerimo būsenos retai diagnozuojamos. Be psichiatrų, psichoterapeutų, kiti gydytojai paprastai nežino, nuo ko kenčia pacientas. Dažniausiai nustato kitas ligas ir skiria gydymą, kuris būna neefektyvus, apvilia ligonio lūkesčius. Vėliau, nesant teigiamų poslinkių, patys gydytojai praranda pasitikėjimą savo jėgomis ir nenori priimti šių ligonių. Juos  visur siuntinėja, kol pagaliau pasako, kad liga nepagydoma.

Ligoninėse, poliklinikose labiau paplitusios vegetacinės distonijos, angiodistonojos diagnozės. Šių sutrikimų klinika visiškai atitinka vadinamųjų nerimo neurozių kliniką, nors šiuo metu pasaulyje atsisakyta ir šios ligos pavadinimo. Naujais diagnostikos kriterijais kur kas tiksliau apibrėžta didelė nerimo būsenų grupė – agorafobija, panika, ilgai trunkantis nerimas, potrauminis stresas ir t.t.

Nerimo kliniką apibrėžti nelengva, nes ji pasireiškia somatiniai kraujotakos, kvėpavimo, virškinimo, inkstų ir šlapimo, vidaus sekrecijos liaukų sutrikimais.

–         Kas yra panikos ataka, ką apie ją vertėtų žinoti visiems?

–         Panikos ataka yra intensyvi, staiga apimanti baimė, pojūtis, kad kažkas baisaus gali nutikti. Panikos metu gali būti dažnas širdies plakimas, svaigimas ar apdujimas, lyg karščiavimo metu, prakaitavimas, apsunkintas kvėpavimas, tirpimai, drebulys, karščio ir šalčio jutimas, pykinimas. Galite pagalvoti, kad prasideda širdies infarktas, išprotėjimas ar prarandate kontrolę, tačiau katastrofa, kurios laukiate, neįvyksta. Būkite tikri, panikos ataka, nors yra labai nemaloni, negali jus padaryti jokios žalos. Po atakos jausitės galbūt sutrikęs, bet liksite sąmoningas, gyvas fiziškai ir psichiškai sveikas.

Panikos atakos yra labai dažnos, tačiau daugelis žmonių atvirai apie jas mažai kalba. Panikos atakos nereiškia nei išprotėjimo, nei moralinio silpnumo ar ko nors panašaus. Šias atakas gali pajusti visi žmonės. Tačiau ne dėl savo kaltės kai kurie žmonės dažniau serga negu kiti. Mokslininkai nustatė, kad tą lemia paveldėjimas, bet nemaža įtakos turi ir biologinės savybės, žmogaus emocijos ir gyvenimo stresai. Dažniausiai pirmą kartą panikos ataką sukelia stresai, pasikeitimai gyvenime. Kartais panikos atakos praeina savaime be gydymo, bet dažnai ne. Jei jūs patyrėte kelias panikos atakas, esate susirūpinę, turite galvoti apie pagalbą. Yra naujos gydymo galimybės. Be reikalo kęsti ir laukti savaiminio pasveikimo nėra būtina. O kartais ir pavojinga, nes gali atsirasti depresija, agorafobija, hipochondrija, alkoholizmas, toksikomanija. Panikos atakas gali patvirtinti ar paneigti specialistai – psichiatrai ar psichoterapeutai. Turi būti terapeutų, kardiologų, endokrinologų išvada, kad nesergate terapine liga.

Antrasis pokalbis: tas baisus žodis „agorafobija“

Žodžio dalis „agora“ kilusi iš graikų kalbos ir reiškia senovės Graikijos polių tautos susirinkimą ir vietą, kur buvo renkamasi. Taip vadinosi ir aikštė su šventyklomis, turgaviete, valstybinėmis įstaigomis. O fobija – tai liguista, įkyri, nepagrysta baimė.

Pirmą kartą šį terminą 1871 metais pavartojo gydytojas Vestfalas.

–         Gydytojau, dėl kokių priežasčių atsiranda liga ir kaip ji pasireiškia?

–         Tikra fobijos (kaip ir kitų fobijų) priežastis nėra žinoma. Manoma, kad tai „išmokta“ baimė ją tiesiogiai pajutus arba stebint, kaip šią būseną išgyvena kiti žmonės. Tai lyg sąlyginis refleksas, susiformavęs supratimas. Pavyzdžiui, mažas vaikas gali ateityje bijoti šunų, jei žaisdamas su šuniuku buvo skaudžiai įkąstas.

Dažniausiai baimė atsiranda palaipsniui, įtakos turi papildomai gąsdinantys išgyvenimai bei stresai. Agorafobija dažniausiai susergama 17-18 metų ir apie 30-uosius metus. Beje, norint sėkmingai gydyti, visai nebūtina žinoti tikrąsias ligos priežastis.

Sergantys agorafobija išeiti iš namų, nueiti į parduotuvę, apskritai kur nors važiuoti ar eiti, būti ten, kur daug žmonių – parduotuvėse, teatre, valgyklose, kavinėse. Mat užėjus blogumai atsidurtų nejaukioje situacijoje. Kiti bijo uždarų patalpų – liftų, tunelių. Ypač vengia tų situacijų ir vietų, kur jau buvo išgąsdinti.

Dažniausiai ligoniai šią problemą sprendžia pačiu paprasčiausiu būdu – neina iš namų, ir tiek. Kai kuriuos žmones liga taip įvaro į kampą, kad negali normaliai dirbti, dalyvauti visuomenės gyvenime ir tampa invalidais.

Agorafobija – gana dažna liga. Ja serga 1 iš 160 žmonių.

Gydytojas Daubaras šią ligą tyrinėja nuo 1989 metų. Daug ligonių į jo kabinetą jau nebegrįš – jie pasveiko, liko tik ligos istorijos, kurios šiek tiek primena literatūros kūrinius. Štai viena iš jų.

Ponas N., kaip ir daugelis kitų, neteko darbo. Jį kamavo nuolatiniai nesutarimai šeimoje, persekiojo artėjantis skyrybų šešėlis… Bloga dvasinė savijauta pradėjo reikštis fiziniais skausmais.

„Pabundu rytą, – pasakojo ponas N., – ir jaučiu, kad kūnas tarsi atskilęs nuo sąmonės. Kūnas mieguistas, tingus, suglebęs, o į širdį brukasi nerimas. Jaučiu nenusakomą įtampą, nuo kurios sunku susikaupti. Girdžiu visus pasaulio garsus iš karto ir vienu metu galvoju apie keletą dalykų. Į galvą lenda negeros mintys: kad diena vėl bus pilna įvairių rūpesčių, kad blogai jausiuos, kad esu ligonis. Jaučiu, kaip pamažu pradeda svaigti galva, kūnas suglemba, o širdyje atsiranda tuštuma. Puolu gerti nozepamo ir per valandą šie vaistai nerimą užmuša, galiu kažką dirbti. Jeigu tą dieną pavargstu nuo bendravimo ar atsitinka kas nors nemalonaus, baisioji savijauta grįžta ir vėl griebiuosi vaistų.

Karatais, kai ramiai sėdžiu namuose ir vaistų negeriu, liga tarsi prislopsta, netgi susilpnėja, tačiau taip būna retai. Į gatvę išeiti baisu, nes nešiesi su savimi vien susirūpinimą ir baimę. Bijau stovėti eilėje, važiuoti troleibusu, žmonių minios likti be vaistų. nerimas pamažu skverbiasi į kūną, silpsta kojos, maudžia virš kelių, krečia drebulys, kuris, atrodo, tuoj peraugs į traukulius, garsiai tvinksi širdis, į galvą plūsteli karštis, pila prakaitas. Gerklėje atsiranda smaugianti gumuliukas. Šiaip aš mirties nebijau, nes esant tokiai būsenai širdį veria baimė, kad tuoj kažkas atsitiks: nualpsiu, krisiu nuo infarkto, suparalyžiuos ar nugriūsiu traukulių tampomas. Iš karto puolu prie vaistų ir išgeriu taurelę, bet tai nepadedą, savijauta pablogėja…

Baimė visuomet padidėja kai, kai esu dideliame žmonių sambūryje -minioje, autobuse, parduotuvėje, kai žiūriu į daugelį daiktų iš karto ( knygyne, plokštelių parduotuvėje, parodoje), kai vienam tenka važiuoti į kitą miestą, išeiti pasivaikščioti su vaiku.“

***

–         Kokia dabar aprašytojo paciento būklė?

–         Žmogus jau dvejus metus sveikas.

–         Patarkite žmonėms, ką daryti sergant agorafobija.

–         Kadangi dažniausiai agorafobiją lydi hiperventiliacijos sindromas (dažnas: gilus kvėpavimas), pirmas žingsnis – taisyklingai kvėpuoti. Kvėpavimas turi būti lėtas, 10-12 kartų per minutę, tylus (paviršutiniškas arba diafragminis), kadangi paprastai įvairūs negalavimai atsiranda dėl dažno arba gilaus kvėpavimo. Paprastai kvėpuojant deguonis per plaučius pakliūva į kraują, raumenis. Jo reikia medžiagų apykaitai, kurios dėka išsiskiria energija.

Pavojaus metu perbėgant gatvę, mums reikia daugiau energijos negu paprastai, pradedame dažniau kvėpuoti uždustam, bet tai normalu, kadangi raumenų darbui reikalinga papildoma energija, deguonies perteklius sudega, o sergantys agorafobija dėl baimės pradeda kvėpuoti dažniau, nors jam to ir nereikia. Dėl to iškvepia daug angliarūgštės, mažėja jos koncentracija kraujyje ir atsiranda sutrikimų: džiūsta burna, tirpsta rankos ir kojos, svaigsta galva ir t.t.

Taigi reikia lėčiau kvėpuoti ir kiek įmanomą kvėpavimą sulaikyti. Jei to padaryti nepavyksta, reikia plastikinio maišelio. Nujausdami artėjantį priepuolį, šį maišelį pacientai laiko pridėję prie burnos ir nosies. Išmokite laikyti šį maišelį. Atsisėskite, pradėkite dažnai ir giliai kvėpuoti, o pajutę prasidedantį priepuolį, kvėpuokite į plastikinį maišelį. Kai žmogus žino, ką daryti, nebelieka pagrindo baimintis dėl blogumo ir „ydinga ratas“ užsidaro.

Mokykitės kvėpuoti pilvu, o ne krūtine, palaipsniui atsiras pasitikėjimas savimi. Pirmąsias šešias savaites bauginančių vietų patariama vengti.

Antras žingsnis – mąstymo procesų pažinimas. Mintis yra labai stiprus šios ligos veiksnys. Jei pradeda svaigti galva, visada galvojame, kad bus blogai, o laukimas dar labiau paryškina simptomus – tuomet dar ir galvą sopa arba plaka širdis, pila prakaitas. Jaučiant šiuos pojūčius, beveik visada kyla noras bėgti iš tos vietos į saugesnę. Tai minties – pojūčių uždaras ratas. Manau, tai suprasti yra svarbiausia ne tik tiems, kas gydo, bet ir patiems pacientams.

Trečiasis žingsnis – sudaryti baimę keliančių situacijų sąrašą.

Situacijos surašomos pagal sunkumo laipsnį, sakysim: a)būti namuose su šeima, b)likti vienam, c)vaikščioti po kiemą su kuo nors iš šeimos narių, d) vaikščioti vienam ir t.t. sąrašas baigiamas tuo, kad sergantysis ryžtasi vienas nuvažiuoti į kitą miestą aplankyti giminių ir sugrįžti. Taip laipsniškai pratinamasi prie grėsmingų situacijų, žmogus pradeda valdyti panikos priepuolių simptomus, kol visai išsivaduoja iš baimės.

Savarankiškai gali gydytis valingi, ištvermingi, gerai pažystantys savo kūno pojūčius, sugebantys analizuoti asmenys. Jei nesiseka, pirmiausiai ieškokite pagalbos poliklinikose. Jūsų apylinkės gydytoja (bendrosios praktikos gydytoja) padės surasti reikiamą gydymą ir paskirs specialisto konsultaciją.

 Kalbėjosi ALINA ŽEBRAUSKAITĖ-JEPIŠKINIENĖ

 Mokslas ir gyvenimas 1994.11

Nerimo paroksizmų (panikos) diagnostika ir gydymas

Nerimo paroksizmų (panikos) diagnostika ir gydymas

GINTAUTAS DAUBARAS

Nerimo paroksizmų (panikos) diagnozė jau nedrąsiai nustatoma kai kuriose mūsų gydymo įstaigose, nors šį sutrikimą pasaulio mokslininkai ir klinicistai išaiškino 1960 metų pradžioje, o oficiali diagnozė nustatyta Amerikos psichiatrų asociacijos parengtame psichikos sutrikimų diagnostikos vadove DSM-III-R 1980 metais, o vėliau tarptautinėje psichikos ligų klasifikacijoje. Dažniausiai su šiais sutrikimais susiduria pirminės grandies gydytojai. Terapeutai, neurologai, kardiologai, endokrinologai, gastroenterologai paprastai nustato vegetodistoniją, angiovegetodistoniją, neurocirkuliacinę distoniją ir pan. Šie specialistai gydo tuos pacientus daugelį metų, ir dažniausiai tai neduoda gerų rezultatų. Tik tada, kai atrodo jau nieko nebegalima padėti, šie žmonės siunčiami psichiatro, psichoterapeuto konsultacijai, neretai pavėluotai, kai jau reikia pradėti tvarkyti invalidumą. Su nerimo paroksizmais susiduria vienas iš 75 žmonių, dažnas jų palydovas yra baimė arba agorafobija. O agorafobija kaip savarankiška liga pasitaiko vienam iš 160 žmonių. Ligai būdinga baimės ar diskomforto, blogumo būsenos, krizės, priepuoliai, paprastai trunkantys apie 10 minučių ar kiek ilgiau. Ūminiai simptomai praeina gana greitai, tačiau atsiradęs nerimas gali tęstis keletą valandų.

Nerimo paroksizmų (panikos) simptomai: 

   dusulys;

   svaigimas, netvirtumo ar alpimo jausmas;

   širdies plakimas ar pagreitėjęs plakimas;

   drebulys ar purtymas;

   prakaitavimas;

   springimas;

   pykinimas ar abdominalinis diskomfortas (“apsinuodijimas“, dažnas šlapinimasis, tuštinimasis);

   depersonalizacija (kūno jutimų pasikeitimas, atitolimas nuo jo) ar derealizacija (aplinkos pasikeitimo pojūtis);

   tirpimai (veidas, rankos, visas kūnas) ar dilgčiojimas;

   karščio ir šalčio jausmas;

   skausmas krūtinėje ar diskomfortas;

   mirties baimė (nuo širdies infarkto, insulto ir pan.);

   išprotėjimo baimė ar nesusivaldymo baimė (nukrisiu, kiti pamatys ir pan.). Diagnozei nustatyti pakanka bent keturių simptomų, kurie būna paroksizmo metu. Paroksizmai gali būti dieną ir naktį, miego metu. Per mėnesį tokie paroksizmai turi pasikartoti keturis kartus. Šią ligą galima diagnozuoti ir tada, kai po pirmojo paroksizmo sergantis žmogus pradeda baimintis, laukti šių būsenų pasikartojimo.

Pateikiame ligonio dieniraščio ištrauką: “Ryte pabudus kyla tarytum prieštaravimas tarp kūno ir sąmonės. Kūnas po nakties dar mieguistas, tingus, suglebęs, o mintyse pamažu atsiranda nenusakomas nerimas, įtampa. Sunku susikaupti, nes girdi viską aplinkui (“visus pasaulio garsus iš karto“), galvoji apie kelis dalykus vienu metu. Pradeda persekioti mintys, kad vėl bus pilna įvairių rūpesčių, reikalų, kad vėl bus bloga savijauta, kad dėl to jausi didelį diskomfortą, kad esi ligonis.  Pamažu ima svaigti galva, kūną apima silpnumas, kairėje krūtinės pusėje, širdies plote, atsiranda tuštuma. Jeigu iš karto geriu vaistus (nozepamą), ta būsena per valandą mane apleidžia, sąmonė “išsivalo“ nuo nerimo, baimės ir galiu beveik ramiai dirbti. Jeigu dieną gausu rūpesčių, intensyvaus bendravimo, nemalonumų, išgyvenimų, vėl pamažu pasikartoja minėta savijauta ir reikia dar kartą gerti vaistus. Beje, po vaistų iškart pasijuntu užtikrintas, kad tai – praeis.

Kai ryte vaistų negeriu, o bandau “pratempti“,retsykiais, būnant namie arba ramią darbo dieną, būsena laikosi vienodo lygio (prie to galima įprasti, užmišti, kad taip yra) ir simptomai netgi susilpnėja ar visai išnyksta. Tačiau taip esti retai. Dažniausiai gi – jau išėjus į gatvę – galvoje “nešiesi“ vien susirūpinimą savimi ir baimę. Baisu stovėti eilėje, baisu važiuoti troleibusu, baisu būti tarp žmonių, baisu likti be vaistų ir pan. Nerimas pamažu užkariauja kūną, ypač kairiąją pusę. Kojose atsiranda silpnumas, aukščiau kelių maudžia, nugaros oda šąla, prasideda drebulys, kuris, regis, virs traukuliais, širdies ritmas pagreitėja, į galvą plūsteli karštis, pažastys, delnai, kojų padai prakaituoja. Gerklėje atsiranda lyg ir gumulas, jis smaugia. Nors šiaip nebijau mirties ir sveikata nesirūpinu, esant tokiai būsenai apima stiprus nerimas, baimė, jog tuoj kažkas atsitiks: nualpsi, bus infarktas, suparalyžiuos kairiąją kūno pusę, nugriūsi ir pradės tampyti traukuliai. Iš karto griebiuosi vaistų ir stengiuosi kurį laiką ramiai pabūti. Padeda ir svaigalai, tačiau juos vartoju retai, nes ir nedidelė dozė mane labai veikia, o praėjus apsvaigimui savijauta smarkiai pablogėja.

Baimę skatina buvimas tarp žmonių (pvz., minioje, autobuse, parduotuvėje, kine), dėmesys daugeliui daiktų iš karto (knygyne, plokštelių parduotuvėje, parodoje ir kt.), atsakomybė (vienam keikia važiuoti į kitą miestą, stovėti ilgoje eilėje, eiti su mažamečiu sūnumi ir pan.).“

Šie jutimai, apmąstymai ir dėl liguistos būsenos atsiradęs elgesys budingi daugeliui ligonių esant šiam sutrikimui.        

Mokslininkai ir toliau tyrinėja šią ligą, jos diagnostiką. Tačiau jau dabar visi sutaria, kad nerimo paroksizmai (panika) yra savarankiška liga, pasireiškianti specifiniai simptomais, eiga ir paveldėjimu. Jos gydymui efektyvi farmakologinė ir kognityvi-biheivjorinė terapija.

Diferencinė diagnostika. Nerimo paroksizmai gali būti sergant paprasta fobija (pavyzdžiui, gyvūnų, aštrių daiktų, aukščio baimė), socialinė fobija, lai asmenys baiminasi būti kitų žmonių dėmesio centre, t.y. kalbėti auditorijoje, kitur viešai pasisakyti, būti tarp žmonių gatvėje, viešoje maitinimo įstaigoje, teatre ir kt.; panašūs simptomai būna sergant generalizuotu nerimu ir piktnaudžiaujant psichostimuliatoriais (kofeinu, kokainu, amfetaminais). Visada reikia pagalvoti ir apie kai kuriuos somatinius sutrikimus ar ligas: širdies, antinksčių, vestibulinio aparato, skydliaukės ar epilepsiją.

Ligos eiga. Dėl nerimo paroksizmų maždaug trečdalis pacientų ima sirgti agorafobija, kiti suserga depresija, hipochondrija, nepagrįstai lankosi poliklinikose, prašo, kad juos tirtų įvairiausi specialistai, konsultuojasi su “žymiais“ liaudies medicinos ar paramedicinos specialistais. Jie netiki Lietuvos specialistais, tiriasi užsienyje, moka dideles pinigų sumas ir grįžta… nepasveikę. Jei ligoniui pasireiškia depresija, vystosi hipochondrija, jis pats pradeda gydytis “savo“ priemonėmis (alkoholiu, vaistais, dieta, šlapimu ir kt.), šeimose kyla vis daugiau konfliktų, prieinama iki skyrybų, sutrinka darbingumas -reikia manyti, kad visa tai rodo, jog liga komplikavosi. Ligoniams tik laikinai padeda labai išpopuliarėję ekstrasensai, parapsichologai, užkalbėtojai. Šia liga dažniausiai serga jauni žmonės, nors ji gali prasidėti bet kuriame amžiuje. Ankstyva ligos diagnostika ir gydymas gali padėti išvengti minėtų komplikacijų, sutrumpinti sirgimo laiką. Mokslininkai stebi, kad šiems ligoniams dažnai kartu nustatomos tokios diagnozės: atipiniai krūtinės skausmai, dirgliosios žarnos sindromas, astma ir migrena.

Šiuolaikinis gydymas. Sergančius nerimo paroksizmais gydo įvairių specialybių gydytojai, įvairiais vaistais ir dažniausiai nesėkmingai. Skiriami kraujagysles plečiantys, nootropai, vitaminai, neuroleptikai, b blokatoriai, benzodiazepinai. Ligoniams taikomos ir kitos medicininės ir nemedicininės intervencijos (akupunktūra, operacijos, ekstrasensų gydymas, užkalbėjimas, jie geria vaistažoles, šlapimą, gydosi magnetais ir kt.). Šie plačiai Lietuvoje paplitę gydymo būdai paprastai trunka ne ilgiau kaip mėnesį: savaitę kitą ligonis jaučia pagerėjimą, galvoja jau pasveikęs, nutraukia tolesnį gydymą, o netrukus, sveikatai pablogėjus renkasi kitą gydytoją ir vėl pradeda naują gydymo kursą. Ir taip be pabaigos, lyg atsidurdamas uždarame rate.

Šiuo metu jau sukurti gydymo būdai, kurie garantuoja ilgalaikį sveikatos stabilumą. Gydymas laikomas efektyviu, jei nerimo paroksizmai nesikartoja 6 mėnesius, nėra baimės jausmo, depresijos, grįžta darbingumas. Pasaulyje plačiausiai paplitę šios trys gydymo galimybės: kognityvi-biheivjorinė psichoterapija, farmakologinis gydymas ir abiejų variantų kombinacija. Kognityvi-biheivjorinė gydymo technika pradėta taikyti palyginti neseniai. Gydymas kognityviąja (pažinimo) rekonstrukcija padeda pakeisti ydingą mąstymą, formuoti ligos priežasčių ir sąlygų, palaikančių susirgimą, supratimą, pašalina daugelį klaidingų kitų “konsultantų“  paaiškinimų (“druskos“, “nervai“, “kraujagyslių užlinkimas, susiaurėjimas“, “apsinuodijimas“, “spazmas“ ir pan.). Kognityvi terapija paprastai taikoma kartu su biheivjorinės (elgesio) terapijos technikomis: relaksacija, kvėpavimo mokymu, veiklos koregavimu, kuri susieta su įtampa, baime, padidėjusiais nemaloniais pojūčiais kūne (širdies plakimas, galvos svaigimas, dusulys, silpnumas ir kt.). Gydymo kursas, lankantis kartą per savaitę, paprastai trunka 8-12 savaičių. Dauguma pacientų pagerėjimą jaučia jau po 3-6 savaičių.

Lietuvoje labiausiai paplitęs farmakologinis gydymas. Jau minėta, kad skiriama daug nespecifinių vaistų, įvairių jų derinių, neretai “pagal schemą“, tačiau jų efektyvumas esti laikinas, trumpalaikis. Kitose šalyse nerimo paroksizmų (panikų) gydymo principai jau yra nusistovėję. Dažniausiai gydymui vartojami trijų grupių vaistai: tricikliniai antidepresantai, monoamino oksidazės inhibitoriai ir benzodiazepinai. Žymi ligonių dalis nelengvai toleruoja antidepresantus (anafranilį, melipraminą), todėl labiau mėgsta benzodiazepinus (xanax, clonazpam, relanium). Tačiau tyrimais nustatyta, kad pacientai jaučiasi tvirčiau, daug retesni būna paroksizmai per 8-32 gydymo savaites,vartodami antidepresantus, o ne benzodiazepinus. Benzodiazepinai efektyvesni per pirmąsias savaites, tuo tarpu terapinis efektas nuo antidepresantų būna po 3-6 savaičių. Benzodiazepinai dar gali būti skiriami nerimui tarp paroksizmų koreguoti. Skiriant vaistus privaloma laikytis šios taisyklės: gydomoji dozė pasiekiama ir gydymas baigiamas palaipsniui, kad būtų išvengta pašalinio vaistų veikimo ar nutraukimo reakcijos. Monoamino oksidazės inhibitorių Lietuvos vaistinėse jau senokai nėra. Tačiau reikia įsidėmėti, kad šie vaistai vartotini labai atsargiai, dažnai tada, kai nepadeda jau minėti gydymo būdai, nes gydymosi laikotarpiu reikia laikytis specialios dietos. Jei 6-8 savaičių gydymas nepadeda, turi būti peržiūrėta diagnostika, ar pasirinkta tinkamos gydymo priemonės.

Norėtume paminėti kai kurios papildomus faktorius, kurie daro įtaką gydymui,nes grynos nerimo paroksizmų (panikos) formos būna ne taip jau dažnai. Pirmiausia, gydymo planą reikia koreguoti, kai ligonis serga širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, virškinimo trakto, endokrininėmis ligomis; kai ligonis serga ligomis, kurių dažnas simptomas yra nerimas (skydliaukės ligos, policitemija, sisteminė vilkligė, plaučių veiklos nepakankamumas); kai skiriami kraujagysles sutraukiantys, bronchus plečiantys, steroidiniai vaistai, kurie gali sukelti nerimą; taip pat esant neštumui, maitinant krūtimi. Antra, daugiau nei 70 proc. ligonių, sergančių nerimo paroksizmais (panika), būna antrinė depresija arba gali būti ir kiti psichikos sutrikimai, kuriuos taip pat reikia lygiagrečiai gydyti, pavyzdžiui, bipolinis nuotaikos, disocialinis, obsesinis-kompulsinis sutrikimas, depresijos epizodas, socialinė fobija, mitybos sutrikimas, piktnaudžiavimas alkoholiu. Pagaliau sergantysis nerimo paroksizmais (panika) turi būti visapusiškai informuotas apie gydymą ir atsikratęs įvairiausių mitų apie savo ligą.

Sveikata, 1996, Nr.3, 17-18.

Panikos gydymo būdai

Nefarmakologiniai epizodinių nerimo paroksizmų (panikos) gydymo būdai

G.Daubaras, Vilniaus m. Antakalnio suaugusių poliklinika, Bendrosios praktikos gydytojų tobulinimosi centras.

 Pagan Barlow (1) panika pasireiškia tada, kai gyvenimo įvykiai pažeidžia biologinę ir psichologinę pusiausvyrą ir išsivysto susirgimas. Panikos atakos pasitaiko 9-15% žmonių (Barlow), dauguma jas patiria tam tikrų stresų metu: egzaminų, viešai pasisakydami, konfliktinių situacijų metu ir panašiai. Ir tik nedaugelis jas patiria netikėtai. Panika kliniškai pasireiškia dusulio jausmu, svaigimu, netvirtumu ar alpimu, tachikardija, drebuliu ra purtimu, prakaitavimu, springimu, pykinimu, abdominaliniu diskomfortu, depersonalizacija ar derealizacija, parestezijomis, karščio ar šalčio krėtimu, krūtinės skausmu ar diskomfortu, mirties ar išprotėjimo jausmu (DSM-III-R). Šis susirgimas iki šiol menkai žinomas Lietuvos medikų auditoriai. Šiuos klinikinius požymius gydytojai dažniausiai vadina terapiniais terminais: vegetodistonija, meurocirkuliacinė distonija, hipertenzinė krizė, ir pan. Gydymui skiria kraujagysles plečiančius, kraujotaką gerinančius vaistus, nootropus, neuroleptikus antidepresantus, beta-blokatorius, benzodiazepinus. Jau susipažinę su šiuo susirgimu gydytojai stengiasi ligonius gydyti benzodiazepinais, antidepresantais ir MAO inhibitoriais. Tačiau tai biologinės pakraipos gydymo metodikos, kurios į susirgimo psichologinius aspektus neatsižvelgia.

Pastarajame dešimtmetyje pasaulyje be farmakoterapijos vis daugiau panikos būsenai gydyti naudojamos nefarmakologinės gydymo priemonės kurios yra efektyvesnės už vaistus, gaunama ilgesnė remisija, mažiau ligonių atsisako nuo gydymo (nėra pašalinio vaistų veikimo), yra ir ekonominis efektas (vaistų kainos) (2). Viena paprasčiausių ir efektyviausių nefarmakologinio gydymo būdų yra kognityvi-biheivjorinė (pažinimo-elgsenos) terapija (3). Šiuo metu taikomos įvairios kognityviosios-biheivjorinės terapijos rūšys nerimo paroksizmų (panikos) gydymui. Gydymas paremtas panikos pažinimo teorijomis, kurios tvirtina, kad panika yra įvairių kūno pojūčių katastrofiška interpretacija. Paprastai nepavojingų jutimų (širdies plakimas, galvos svaigimas, dusulys, silpnumas, pykinimas ir pan.) sureikšminimas, klaidingas įvertinimas yra pirmas žingsnis į paniką. Vėliau sergantysis pradeda galvoti apie grėsmingą somatinę ar psichikos ligą – dažniausiai širdies priepuolį, infarktą, insultą, išprotėjimą, nualpimą, savikontrolės praradimą. Šios mintys iššaukia dar didesnį nerimą, ir tuoj pat paryškėja somatiniai ir psichologiniai nerimo simptomai (širdies plakimas, pulsacijos jausmas, dusulys, dusimas, drebulys, karštis, šaltis, virpulys, drebulys, didėjanti įtampa, baimė ir t.t.). taip susiformuoja uždaras ratas, kulminacijoje pasibaigiantis panikos ataka. (žr. schema).

Panikos atakų kognityvi terapija remiasi gana paprasta metodika. Jos tikslas yra pakeisti paciento įsitikinimus (klaidingus, katastrofišką interpretaciją) padedant jam suprasti ir išskirti simptomus ir rasti alternatyvius, tikslesnius simptomų atsiradimo ir vystymosi paaiškinimo būdus. Vienas iš būdų yra biheivjorinės (elgesio) technikos mėginiai, kurie padeda pajusti  pojūčius panašius į paniką. Gali būti naudojamos įvairios technikos: įsivaizdavimas, susikoncentravimas į pojūčius, žodžių porų skaitymas (simptomas ir galima komplikacija), valinga hiperventiliacija. Pagaliau yra ir naujausi būdai – kognityvi terapija be biheivjorinės, kurios tikslas yra katastrofiškos pojūčių interpretacijos koregavimas. Pirmiausiai reikėtų apibūdinti kai kurias biheivjorinės terapijos rūšis. Hiperventiliacijos technika: sergantys panika dažnai yra jautrūs hiperventiliacijai. Pacientams pasiūloma minutę-dvi kvėpuoti dažnai ir giliai, per tą laiką stebima jų reakcija. Atlikdami šį mėginį pacientai gali pajusti nemalonius pojučius: burnos sausumą, karščio, svaigimo jausmą ir pan. Tiriamųjų kraujuje stebimas pCO₂ sumažėjimas (4). Ne visi pacientai vienodai reaguoja į mėginį. Panika dažniausiai apima tuos, kurie pradeda katastrofiškai vertinti jutimus. Daroma išvada, kad ne vien hiperventiliacija yra panikos priežastimi, bet ir pojūčių interpretavimas. Pati hiprventiliacija labai greitai paskatina neigiamų pojūčių atsiradimą. Kadangi ūmaus nerimo metu ligoniai retai kada fiksuoja dėmesį į kvėpavimą, retai kada ir prisimena koks kvėpavimas būna prie puolio metu. Kiti ligoniai atsiradus dusuliui stengiasi kvėpuoti dažnai ir giliai, įsitikinę, kad taip pavyks nusiraminti. Ilgai trunkanti hiperventiliacija keičia inkstų funkciją – mažiau išskiria bikarbonatų ir padidėja pCO₂ kiekis kraujyje, t.y. padeda palaikyti buferinę kraujo būklę. Pasirodo ligoniai yra jautrūs labai mažiems pCO₂ pakitimams, dažniausiai atsirandantiems lengvų fizinių pratimų ar stresų metu kuomet suintensyvėja kvėpavimas, o ne ilgalaikė hiperventiliacija. Atsiradusius pojūčius ligoniai gali vertinti kaip panikos atakos pradžią, ir tai katastrofiškai interpretuoti. To pasakoje gali išryškėti ūmaus nerimo klinika. Pacientai, žinodami hiperventiliacijos įtaką panikos atakoms, gali būti sėkmingai gydomi kvėpavimo reguliavimu (5).

   Barlow (1) pasiūlė panikos kontroliavimo gydymo metodiką, kuri remiasi įvairioms baimės situacijoms: fizinių pratimų komplektą širdies-kraujagyslių sistemos veiklai paskatinti, hiperventiliaciją kvėpavimo sistemai, specialius pratimus, sukeliančius galvos svaigimą, audiovestibuliniams simptomams, tarpšonkaulinių raumenų pratimus krūtinės įtampai, skausmui (kurie pacientams primena infarktą). Žinodami tai, ko labiausiai bijo ligonis, galime ekspozicijos technika pademonstruoti ligoniui “grėsmingus simptomus“, paaiškinti jų atsiradimo mechanizmus. Gydymo efektyvumas šia biheivjorine technika pranašesnis už gydymą alprazolamu. Pagal     Barlow ekspozicija padėjo pasveikti nuo panikos 62.5% ligonių, palyginus su 50% kuriems taikyta biheivjorinė  ir relaksacijos technika kartu. Tik 14.3% ligonių pasveiko, kurie gydėsi tik relaksacija. Beje, 81.3% ligonių, gydytų ekspozicija, nesirgo panika ir po 24 mėnesių, tuo tarpu gydytų tik relaksacija – 35.7%, o biheivjorine terapija ir relaksacija – 42.9%.

Labai patraukli savo paprastumu P.Salkovskio (3) kognityvi panikos gydymo terapija be ekspozicijos ir kvėpavimo reguliavimo technikos, vadinama fokaliu gydymu. Gydymas pradedamas išaiškinant pojūčių katastrofinės interpretacijos, nerimo, tolesnių pojūčių seką, kuri atveda ligonį į paniką. Toliau diskutuojama apie pojūčių katastrofinę interpretaciją, padedama pacientams suprasti jutimų reikšmę, apie juos pateikiama reikiama informacija, ieškoma alternatyvių pojūčių atsiradimo mechanizmų ir paaiškinimų. Taip pat remiamasi namų užduotimis, kurių pagrindas ražyti dienoraštį apie pojūčius, jų supratimą, tikėjimą apie gresiančią paniką, alternatyvų (racionalų) paaiškinimą. Gydymo metodas yra trumpas ir veiksmingas.

Lyginant įvairias gydymo metodikas turime atsižvelgti į tris svarbius faktorius (2):

1. Kiek ligonių atsisako nuo pradėto gydymo.
2. Koks gydymo efektyvumas.
3. Ligos paūmėjimo dažnis.

Daugiausia ligonių atsisako gydymo antidepresantais, nes jų pašaliniai reiškiniai neretai išprovokuoja paniką (34%).

Mažiau ligonių gydymą nutraukia, kai skiriamas alprazolamas (14%) ar biheivjorinė terapija (18%). Gydymo efektyvumas vertinamas panikos redukavimusi. Labiausiai efektyvi biheivjorinė terapija, toliau seka gydymas benzodiazepinais, tricikliniais antidepresantais ir MAO inhibitoriais. Dar nepakankamai atlikta mokslinių darbų ligos paūmėjimas įvertinti. Manoma, kad kognityvi-biheivjorinė terapija panikos gydymui turi būti pasirenkama pirmiausia. Benzodiazepinai (alprazolamas) yra efektyvi priemonė panikai gydyti, bet jais gydant stebimi dažnesni paūmėjimai, nei gydant kognityvia-biheivjorine terapija.

 LITERATŪRA

1. Barlow D. H. Long-Term outcome for Patients With Panic Disorder Treated With Cognitive-Behavioral Therapy // J. Clin Psychiatry 51:12 (suppl. A), December 1990, p.p. 429-457.
2. Clum G. A. Psychological Interventions V. S. Drugs in the Treatment of Panic // Behavior Therapy 1989, vol. 20, p.p. 429-457.                            
3. Salkovskis P.M., Clark D. M. and Hackmann A. Treatment of Panic Attacks using Cognitive Therapy without exposure or Breathing Retaining. // Behav. Res. Ther. 1991, vol. 29, N-2, p.p. 161-166.
4. Holt P. E. and Andrews G. Provocation of Panic. Three elements of Panic Reaction in Four Anxiety Disorders //Behav. Res. Ther. 1989,vol. 27,No 3,p. p. 253-261.
5. Salkovskis P. M. Hyperventiliation and anxiety //Current Opinion in Psychiatry 1988, vol. 1, p. p. 76-82.

   Kn: Panika (epizodinis nerimo paroksizmas), Pharmacia & Upjohn,1995, 39-43.