Psychiatrijos konsultacijos somatinėje ligoninėje

PSYCHIATRIC CONSULTATIONS IN LITHUANIAN GENERAL HOSPITAL

G. Daubaras, University Hospital of Vilnius City, Vilnius, Lithuania

 The domain of General Hospital Psychiatry has broadened over the last five years with the political and economic changes in Lithuania. The presentation summarizes the current status of GHP in Lithuania. After a review of historical foundation and basic principles of organization GHP in Lithuania, discussion focuses on a collaborative study of European Consultation Liaison Workgroup. Major topics include:

1)      describing patients referred to outpatient service and gastroenterology department,

2)      describing characteristics of all patients admitted to medicine and gastroenterology department,

3)      comparison of data among referral and non-referral patients

4)      impact of collaborative study for C/L psychiatry development and General Practitioners training.

Majority of consulted patients had mental illness and psychosocial problems. Few patients had previous history of psychiatric care and most of them had physical care. Discussion also considers the role of psychiatric training over the last decade, lack of psychiatric services in the GH settings. The presentation ends with the discussion of future directions.

 Supported by the European Communities Grant, ECLW Group and Amsterdam Free University Hospital.

Second Baltic Sea Conference on Psychosomatic Medicine, June 11-14, Ronneby, Sweden, 1995.

Psichiatrijos pagalba

Lietuvos psichiatrijos pagalbos organizacija

G. Daubaras

Vilnius VI klinikinė ligoninė 

Psichiatrijos pagalba Lietuvoje rūpinasi Sveikatos apsaugos, Socialinė, Švietimo ministerijos. Per pastarąjį dešimtmetį susiformavo tokia psichiatrijos valdymo struktūra: Sveikatos apsaugos ministerijoje dirbo etatinis psichiatras konsultantas (ankščiau inspektorius, vyr. psichiatras) bei trys neetatiniai vyriausieji specialistai: psichoterapeutas, vaikų psichiatras, narkologas. Tarpinę grandį tarp ministerijos ir gydymo įstaigų padalinių užėmė Naujosios Vilnios psichiatrijos ligoninės konsultacini-metodinis skyrius, atlikęs Respublikinio dispanserio funkcijas, ir Respublikinis narkologinis dispanseris. Šie padaliniai palaikė ryšius su ministerija, organizavo psichiatrijos įstaigoms  įvairius renginius, rinko statistikos duomenis, analizavo įstaigų veiklą, konsultavo ligonius. Senas tradicijas turinčios psichiatrijos ligoninės organizavo savo rajonų ambulatorijų darbą, teikė konsultacijas. Vadovaujančia visoms psichiatrijos ligoninėms ir dispanseriams įstaiga per pastarąjį dešimtmetį tapo didžiausia Lietuvos psichiatrijos ligoninė, esanti Naujojoje Vilnioje. Palaipsniui į šią įstaigą persikėlė ir mokymo bazė. 1988 metais sveikatos apsaugos sistemoje dirbo 464 psichiatrai (3,1 % visų gydytojų), iš jų 125 dar siauresnės psichiatrijos specialybės – narkologai. 10 tūkstančių gyventojų teko 1,27 gydytojų. Vidurinio medicinos personalo buvo 2,8 karto daugiau nei gydytojų. Lygiagrečiai su medicinos pagalba egzistavo įstaigos, esančios švietimo ir socialinio aprūpinimo sistemų žinioje. Tai 21 psichoneurologinis internatas (iš jų 3 vaikams). 14 internatų išlaikytinių skaičius viršijo 150.  Apie 6 000 asmenų kasmet gyveno šiose įstaigose (iš jų 1 000 vaikų). Taip pat buvo pagalbinių mokyklų, klasių, specializuotų mokyklų ir vaikų darželių.

Psichiatrijos pagalbos organizaciją Lietuvoje 1990 metais galėjome skirstyti į 3 grupes:

         Ekstramuralinė (lot. extra – už, murus – siena)

–                         greitosios medicinos pagalbos psichiatrijos brigados;

–                         privati psichiatrijos ir psichologijos pagalba;

–                         psichiatrijos, psichoterapijos kabinetai bendro profilio poliklinikose;

–                         dispanseriai, psichiatrijos ligoninių poliklinikos;

–                         narkologiniai dispanseriai bei kabinetai;

–                         psichoterapijos centrai.

         Semimuralinė

–                         psichiatrijos ligoninių, dispanserių dienos stacionarai.

          Intramuralinė

–                         psichiatrijos ligoninės, dispanserių stacionarai;

–                         narkologijos dispanserių stacionarai, narkologijos skyriai prie gamyklų; 

–                         bendro profilio ligoninių psichiatrijos skyriai.  

         Ekstramuralinė psichiatrijos pagalba

Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, Šiauliuose skubiai konsultuoja greitosios medicinos pagalbos psichiatrijos brigados. Jos pradėjo steigtis 1970 metais. Pagal sovietinius įstatymus 1960 metais didžiuosiuose Lietuvos miestuose psichiatrijos ligoninėse kūrėsi dispanserių skyriai, vėliau dispanseriai, o mažesniuose – psichiatrijos, narkologijos kabinetai. Didesniuose miestuose buvo steigiami suaugusių, paauglių ir vaikų psichiatrijos kabinetai. 30 000 miesto suaugusių gyventojų buvo skiriamas tik vienas psichiatro bei medicinos sesers etatas; vaikų ir paauglių kabinetų medikai turėjo 20 000 gyventojų. Rajonuose psichiatrų ir medicinos seserų etatai skaičiuojami 50 000 gyventojų, tačiau nemažiau vienas rajonui. Penkių gydytojų psichiatrų etatams pastaraisiais metais buvo skiriami dviejų medicinos seserų socialiniai pagalbai etatai. Šios ekstramuralinės psichiatrijos tarnybos padaliniai iki 1988 metų vykdė vieningą sovietinę dispanserizaciją, kurios esmė – išsiaiškinti, registruoti visus asmenis, sergančius psichikos ligomis, sutrikimais, teikti medicinos pagalbą, tirti dinamiką, laiku hospitalizuoti, vykdyti profilaktiką, teikti socialinę pagalbą. Tokie sovietiniai įsakymai trikdė gydomąjį darbą, o ligoniai dėl gresiančių socialinių apribojimų neretai vengdavo kreiptis į psichiatrą. Neapibrėžtos ligonių teisės sudarė sąlygas piktnaudžiauti psichiatrija, pažeidžiant žmogaus teises. Ne vienas asmuo dėl dispanserizacijos nukentėjo, norėdamas išvykti į užsienį, įsigyti vairavimo teises, norėdamas mokytis aukštojoje mokykloje, įsidarbinti. Kartais dėl to, kad žmogus įrašytas dispanserio įskaitoje, būdavo pagrindinė priežastis atleidžiant jį iš darbo, būnat ieškovu ar atsakovu teisme, nes, sprendžiant įvairius socialinius-teisinius klausimus, dažniausiai nebūdavo atsižvelgiama į faktinę ligonio būklę, t. y. ligos pobūdį, kompensacijos lygį, paūmėjimų dažnumą, tam kartais pakakdavo vieno fakto apie įskaitą dispanseryje. Ši ekstramuralinės psichiatrijos pagalbos rūšis buvo labiausiai išvystyta Lietuvoje iki 1990 metų:

         Vilniaus, Kauno psichiatrijos ligoninių – dispanserių skyriai,

          Klaipėdos, Šiaulių psichoneurologijos dispanserių – poliklinikų skyriai,

          Druskininkų, Elektrėnų, Palangos, Panevėžio ir 44 rajonų poliklinikų – psichiatrijos kabinetai.

1990 matais šiuose padaliniuose dirbantiems gydytojams buvo skirti 135 etatai. Nežiūrint į plačią darbų apimtį, orientaciją į „didžiąja“ psichiatriją, šių įstaigų gydytojai per pastaruosius dešimtmečius privalėjo dirbti ir dar konsultuoti bendro profilio ligoninėse, nes šiose įstaigose etatinių psichiatrų beveik nebuvo. 1988 metais dispanserizaciją vykdančiose įstaigose 2,3 % Lietuvos žmonių buvo įregistruoti psichiatrijos dispanserių ir kabinetų įskaiton, o apie 1,7 %narkologijos kabinetų įskaiton.

Kita ekstramuralinės psichiatrijos pagalbos rūšis ėmė formuoti 1975 metais. Kauno, Vilniaus, vėliau Panevėžio ir Klaipėdos teritorinėse ir konsultacinėse poliklinikose buvo steigiami psichoterapijos kabinetai. Entuziastų ir keistuolių iniciatyva per pirmuosius 10 metų steigėsi psichoterapijos kabinetai, nes nebuvo net psichoterapeuto specialybės. Tik 1985 metais ji atsirado. 1988 metais Lietuvoje buvo 14 psichoterapijos kabinetų. Kai 1987 metais Lietuvos sveikatos apsaugos ministerija priėmė priemonių planą psichiatrijos pagalbai vystyti iki 1992 metų, psichoterapijai buvo „žalia šviesa“. Pagal šį planą buvo numatyta psichoterapijos kabinetus steigti poliklinikose, kur dirba daugiau kaip 15 gydytojų ir daugiaprofiliniuose stacionaruose, jei būdavo 750 lovų. Dar keli veiksniai vis dėl to trukdė spartesnį psichoterapijos vystymą. Pirma, Lietuvoje neturėjome psichoterapijos mokymo bazės ir metodikų. Antra, bendro profilinio gydymo įstaigose tvyravo biologinių ligų samprata bei gydymas. Trečia, mažai gydytojų pasirinkdavo šią specialybę. Visgi 1990 metais buvo įsteigtas Vilniaus klinikinis psichoterapijos centras, kuriame dirbo 18 gydytojų ir 28 psichologai.

Pastaraisiais metais pradeda formuotis nauja ekstramuralinės psichiatrijos pagalbos rūšis. Didžiųjų miestų teritorinėse ir konsultacinėse poliklinikose  pradeda dirbti etatiniai psichiatrai. Tai pirminė psichiatrijos pagalbos grandis. Ji bendro profilio įstaigoms labai reikalinga, nes epidemiologijos tyrimais nustatyta, kad 30-60% asmenų, besikreipiančių į šias įstaigas, reikalinga psichiatro konsultacija ir gydymas. Vien terapijos gydymas neefektyvus ne tik nerimo, adaptacijos, postresinių sutrikimų, somatizacijos, bet ir tokių ligų atvejais kaip hipertonija, dvylikapirštės žarnos opaligė, osteochondrozė, tulžies pūslės diskinezija. 1990 metais Vilniaus I ir VI poliklinikoje dirbo ir psichiatrai, ir psichoterapeutai.

 1 lentelė. Lietuvos psichiatrijos gydymo įstaigų lovų ir dienos stacionarų bei gamybos-gydymo dirbtuvių vietų skaičius 1989 01 01

Gydymo įstaigos vieta	Stacionaro lovų sk.	Vietų skaičius
		Dienos stac.	Gamybos-gydymo dirbtuvių
Nauja Vilnia Žiegždriai Rokiškis Kaunas Švėkšna Klaipėda Vilnius Šiauliai Utena	2010 880 770 640 560 335 310 260 100	– – – 100 – 60 100 – –	260 350 – 360 70 120 250 – 24

 Narkologijos ekstramuralinė pagalba formavosi pagal tą patį modelį kaip ir psichiatrijos – steigiant dispanserius ir kabinetus. 1988 metais ši sritis atsiskyrė nuo psichiatrijos į savarankišką tarnybą. Privati psichiatrijos, psichologijos pagalba Lietuvoje leista 1988 metais. Keli išskirtini ekstramuralinės psichiatrijos pagalbos aspektai:

–                         1988 metais 38,5%  visų Lietuvos psichiatrų etatų skirta ekstramuralinei psichiatrijai;

–                         1985 metais, priėmus įstatymą “Kovai prieš alkoholizmą“, dešimtys gydytojų perkvalifikuoti į narkologus iš terapeutų, fizioterapeutų, rentgenologų;

–                         per pastaruosius dešimtmečius menkai vystyta psichoterapija, vaikų psichiatrija ir psichiatrijos pagalba bendro profilio įstaigose;

–                         vienas iš svarbiausių uždavinių – specialistų ruošimas ir kvalifikacijos kėlimas. Tik nuo 1990 metų organizuoti psichoterapijos kursai, numatyta vaikų psichiatrijos rezidentūra, planuojamas specialistų ruošimas darbui bendro profilio įstaigose;

–                         psichiatrijos ir narkologijos ekstramuralinė psichiatrijos pagalba (veikusi dispanserizacijos principu), nusikračiusi įsakymų naštą, taip pat turėtų transformuotis į ligoniams labiau priimtiną aptarnavimą.

Intramuralinė psichiatrijos pagalba

Iki šiol psichiatrijos pagalba stacionare buvo laikoma svarbiausia. Beje, lemiamu veiksniu formuojant Lietuvos psichiatrijos ligonines ir stacionarinę pagalbą apskritai, 1903 metais Naujojoje Vilnioje buvo pastatyta psichiatrijos ligoninė pagal carinės Rusijos tipinį projektą. Tada ligoninėje buvo numatyta gydyti 1 000 ligonių, tuo tarpu 1985 metais joje gydėsi per 2 000 ligonių.

Nepriklausomoje Lietuvoje jau formavosi vakarietiško tipo psichiatrijos pagalbos modelis. Kauno klinikinėje ligoninėje, kuri pastatyta prieš karą, buvo numatyti psichiatrijos skyriai. Pirmasis atvėrė duris 1948 metais, antrasis 1983. Tačiau daugiau bendro profilio įstaigos neatvėrė durų psichiatrijos pagalbai. Pagal sovietinius įsakymus sparčiai buvo statomos naujos ligoninės, dispanseriai: ligoninė Rokiškyje, dispanseris Šiauliuose; išsiplėtė senosios Kauno, Švėkšnos, Klaipėdos psichiatrijos ligoninės.

1989 metų sausio 1 dieną Lietuvos psichiatrijos ligoninėse ir dispanseriuose (1 lentelė) buvo šie padaliniai: stacionaras, dienos stacionaras, gamybos-gydymo dirbtuvės, ambulatorijos. Šiose psichiatrijos gydymo įstaigose buvo 660 narkologijos, 240 dar ir tuberkulioze sergančių, 230 vaikų psichiatrijos ir 75 teismo psichiatrijos lovos. 1989 metais šiose įstaigose gydėsi 23 236 ligoniai. Pagrindiniai stacionarinės pagalbos veiklos rodikliai – ligonių gydymo trukmė, pakartotinos hospitalizacijos, lovadieniai. 1988 metais Respublikos gydymo įstaigose:

–                         gydymo trukmė – 69,6 dienos;

–                         pakartotinos hospitalizacijos – 18,5 %;

–                         lovadieniai – 4,4 karto.

Ligoninių (dispanserių) skyrius galima buvo suskirstyti į 2 grupes:

–                         bendri (teritoriniai);

–                         specializuoti (neurozių, gerontologijos, somatiniai, infekciniai, tuberkuliozės, narkologijos, teismo psichiatrijos ekspertizės, paauglių, vaikų).
Stacionaruose pastarąjį dešimtmetį pagrindinis gydymas – psichofarmakoterapija (dažniausiai 3-5 aktyviai psichiką veikiantys vaistai, mažesnėmis nei vidutinės dozėmis), retai taikyta insulino terapija, ETT. Ligonių reabilitacijai pastatytos gamybos-gydymo dirbtuvės, kuriose dirbdavo 35-40 % ligonių.

Intramuralinę psichiatriją geriausiai charakterizuoja ligonių skaičiaus dinamika stacionaruose (1diagrama):

a)                        sudaryta pagal metinių ataskaitų duomenis, naudojantis tarptautine ligų klasifikacija (TLK-9);

b)                         kodai 290-299 – šizofrenija, kitos psichozės, demencija;

–                         303-305 – alkoholizmas, toksikomanija, narkomanija, sveiki;

–                         317-319 – kitos psichikos ligos, sutrikimai (be kodų 303-305);

c)                        paskaičiuota 10 000 gyventojų Lietuvoje;

d)                         ligonių skaičiaus sumažėjimas 1988 metais (kodai 303-305) paaiškinamas tuo, kad nuo tų metų nuo psichiatrijos atsiskyrė narkologijos tarnyba; duomenys statistikos biurui pateikiami atskirai ir pateiktoje lentelėje nėra.

Bendras atvykstančių ligonių skaičius į psichiatrijos ligonines (dispanserius) per analizuojamą laikotarpį sumažėjo nuo 93,1 iki 52,6 10 000 gyventojų. Tai būdinga visoms lentelėje išvardintoms ligų, sutrikimų grupėms. Net šizofrenijos diagnozė atvykstančių į stacionarą ligonių skaičius sumažėjo nuo 33,4 iki 26,8 – 10 000 gyventojų. O labiausiai per šį laikotarpį sumažėjo kitomis psichikos ligomis sergančių ligonių skaičius (neurozės, psichopatijos, psichikos sutikimai, organinės, trauminės etiologijos), pastaraisiais metais ir protiniu atsilikimu. Viena iš psichiatrijos srities diagnozė nenustatoma stacionaruose 1,5-2 % asmenų. Ligonių skaičiaus mažėjimą psichiatrijos ligoninėse (dispanseriuose) galima paaiškinti šiais veiksniais:

1. Nuo 1988 metų pasikeitė psichiatrijos pagalbos įsakai: ligoniai hospitalizuojami tik jiems sutikus, nėra teisinės tvarkos neatidėliotinai hospitalizacijai (nusprendžia gydytojas).
2.  Nesant teisinės hospitalizavimo tvarkos, gydytojai psichiatrai nenori imtis atsakomybės (ypač konfliktiniais atvejais).
3. Spaudoje nuvilnijo antipsichiatrijos banga, atskleidusi nemaža negatyvių psichiatrijos pagalbos pusių.
4. Lyginant su bendro profilio įstaigomis psichiatrijos ligoninės (dispanseriai) labai apleistos: pusei iš jų reikalinga rekonstrukcija, senos statybos ligoninės neatitinka jokių reikalavimų.
5. Neigiamą įtaką turėjo pasitaikę piktnaudžiavimai psichiatrija praeityje.
6. Lietuvos žmonės iki šiol mažai informuoti apie psichiatrijos pagalbą: iki 1988 metų beveik jokios statistikos ar informacijos apie šių įstaigų darbą spaudai negalima buvo pateikti dėl nepagrįsto “įslaptinimo“.
7. Per dešimtmečius susiformavo represinė įstaigų vidaus tvarka, medicinos personalo mąstysena.
8. Mūsų psichiatrijos ligoninės didelės. Apie 600 ligonių gydomi daugiau kaip metus. Yra ligonių, kurie dešimtmečiais neišrašomi iš ligoninių.

Jei į psichiatrijos įstaigas gydytis kasmet atvyksta vis mažiau ligonių, tai pageidaujančių gydytis bendro profilio ligoninių psichiatrijos skyriuose  skaičius didėja. Tačiau tik vienoje bendro profilio įstaigoje veikė du psichiatrijos skyriai, kuriuose buvo 90 lovų (1987 metais Lietuvoje buvo 164 ligoninės, jose 46 240 lovų).

Semimuralinė psichiatrijos pagalba

Ji kol kas Lietuvoje nėra paplitusi. Tik Vilniaus, Kauno ir Klaipėdos psichiatrijos įstaigose veikė dienos stacionarai (260 vietų). Sparti politinių ir ekonomikos įvykių kaita, prasidėjusi Lietuvoje nuo 1989 metų, palietė ir psichiatriją. Jau parengtas pirmasis psichiatrijos pagalbos įstatymo (proto įstatymo) projektas. Taip pat apibrėžtos prioritetinės psichiatrijos pagalbos vystymo kryptys: psichoterapija, vaikų psichiatrija, psichiatrijos pagalba bendro profilio įstaigose. Nuo 1991 metų pradėti steigti nauji psichiatrijos pagalbos padaliniai – psichikos sveikatos centrai, pirmasis vaikų psichikos sveikatos centras.

Per pastaruosius du metus susikūrė šios naujos organizacijos (chronologine tvarka):

Lietuvos psichoanalizės draugija (įsteigta 1989).

Lietuvos šeimų, auginančių vaikus psichikos invalidus, bendrija “Viltis“ (1989).

Lietuvos psichiatrų asociacija (1990)

–         vaikų psichiatrų sekcija;

–         biologinės psichiatrijos sekcija;

–         biopsichologinės terapijos sekcija.

Lietuvos psichologų draugija (1990)

–         klinikinės psichologijos sekcija.

Lietuvos grupinės psichoterapijos asociacija (1990).

Lietuvos hipnozės asociacija (1990).

Lietuvos psichoterapijos draugija (1991).

 Summary. As of 1987, total amount of beds in 164 hospitals of Lithuania was 46240, among them 6780 – for psychiatric patients. 464 psychiatrists were working at that time, 125 of them have been trained only in the field of alcohol and drug abuse. Most psychiatrists were working in 7 psychiatric hospitals and 3 dispensers. The largest hospital with 2010 beds was in Nauja Vilnia. As a rule, two psychiatrists were working in a rural district or small town with an average population of 40 000 inhabitants. About 6000 chronically mentally ill  and mentally retarded persons (1 000 children among them) were staying in special institutions, provided by Ministry of Social Affairs. The major mental health concerns at that time falls into these main categories: decentralization of mental health care system, psychotherapy, child psychiatry and general hospital psychiatry.

Medicina, 1993, Nr. 4, 53-57.